摘要：患者因反復頭暈、乏力10余年，加重1天來(lái)醫院急診就診，急查MRI頭顱平掃，結果提示：左側小腦半球多發(fā)急性腔隙性腦梗死。由急診擬“腔隙性腦梗死”收入院。住院期間予改善側支循環(huán)、營(yíng)養腦神經(jīng)、抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、抑酸護胃、控制血壓、床旁肢體康復訓練及中醫綜合治療為主?；颊咝g(shù)后恢復良好出院。

【基本信息】男、56歲

【疾病類(lèi)型】腔隙性腦梗死

【就診醫院】佳木斯市中心醫院

【就診時(shí)間】2022年2月

【治療方案】倍他司汀+曲克蘆丁+銀杏葉提取物注射液+維生素B12+硫酸氫氯吡格雷片+阿托伐他汀鈣片+阿司匹林腸溶片+雷貝拉唑鈉腸溶片+硝苯地平緩釋片及中醫綜合治療

【治療周期】住院治療9天，出院后定期至門(mén)診復查凝血功能、肝腎功能、尿常規、頭頸部CTA、頭顱CT/MRI

【治療效果】經(jīng)治療后患者無(wú)明顯頭暈頭痛，可緩慢行走，言語(yǔ)清晰，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，無(wú)腹痛腹瀉等不適

一、初次面診

1天前患者由家屬送至醫院急診室，家屬代訴：患者反復乏力10余年，既往有“腦梗死”病史10余年，有“高血壓”病史10年，長(cháng)期不規律服用硝苯地平緩釋片Ⅱ控制血壓，1天前因情緒激動(dòng)后出現頭暈乏力加重，左側肢體乏力不能站立，不能行走，言語(yǔ)欠清晰，伸舌左偏，無(wú)意識障礙，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)視物旋轉、重影及復視，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸心慌，無(wú)腹脹腹痛等不適，納寐尚可，二便正常。近期體重未見(jiàn)明顯變化。專(zhuān)科查體：高級神經(jīng)活動(dòng)：精神欠佳，言語(yǔ)欠清晰，右利手。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。面部感覺(jué)對稱(chēng)，示齒鼻唇溝左側變淺，伸舌左偏，舌肌無(wú)萎縮。運動(dòng)系統：右側肌力正常，左上肢肌力5級，下肢肌力3級，四肢肌張力正常。感覺(jué)系統未見(jiàn)異常。反射系統：雙上肢肱二、三頭肌腱反射（+），橈骨膜反射（+），雙膝反射（+），踝反射（+），雙側Babinski、Chaddock、Oppenheim征（+），左側Gordon征（+），余病理征未引出。腦膜刺激征（-）。自主神經(jīng)系統：未見(jiàn)異常。急查MRI頭顱平掃提示：左側小腦半球多發(fā)急性腔隙性腦梗死（見(jiàn)圖一）。建議患者住院治療，患者及家屬表示理解并同意住院。由急診擬“腔隙性腦梗死”收入院治療。

圖一

二、治療經(jīng)過(guò)

入院后完善相關(guān)檢查，尿常規：紅細胞（尿沉渣）19.0個(gè)/μL；肌鈣蛋白I0.045ng/mL；快速C反應蛋白14.4mg/L，超敏C反應蛋白＞5mg/L；心電圖：1.竇性心律、2.ST-T改變；血常規、腎功能、肝功能、凝血功能、電解質(zhì)四項、心肌酶、葡萄糖、同型半胱氨酸測定、腫瘤五項、血脂四項、感染四項、糖化血紅蛋白、心臟彩超未見(jiàn)明顯異常。入院后排除禁忌證，送入介入室行全腦血管造影術(shù)，術(shù)程順利，結果提示：左側頸內動(dòng)脈多發(fā)節段性狹窄，左大腦中動(dòng)脈分叉段重度狹窄，兩側大腦前動(dòng)脈閉塞，基底動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，顱內動(dòng)脈多發(fā)狹窄。目前無(wú)介入手術(shù)適應證，患者顱內血管多處狹窄，告知患者家屬，患者有再發(fā)腦梗風(fēng)險，囑患者控制血壓、血糖，定期復查頭頸部CTA、頭顱CT/MRI，堅持服用腦梗二級預防用藥。

針對患者的情況，我建議采取藥物對癥治療，針對基礎疾病采用針對性的藥物治療來(lái)控制。住院期間予倍他司汀、銀杏葉提取物注射液改善側支循環(huán)，由于患者的神經(jīng)會(huì )受到一定程度的損傷，采用了維生素B12營(yíng)養腦神經(jīng)。曲克蘆丁、硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片改善血脂水平，起到調脂穩斑塊的作用。同時(shí)采用雷貝拉唑鈉腸溶片抑酸護胃，緩解胃腸不適，針對血壓便高的情況，采用硝苯地平緩釋片降血壓達到對癥治療的目的。通過(guò)以上藥物治療措施，可以控制患者病情的發(fā)展，同時(shí)結合床旁肢體功能康復訓練及中醫綜合治療來(lái)促進(jìn)康復?；颊卟捎盟幬镏委煹臅r(shí)間較長(cháng)，治療期間應嚴格避免攝入含酒精類(lèi)的食物，以免引起或加重藥物的不良反應。另外，用藥期間一旦出現頭暈等癥狀加重的情況，需及時(shí)告知醫生，警惕藥物不良反應的發(fā)生。

三、治療效果

經(jīng)治療后，患者無(wú)頭暈，可緩慢行走，言語(yǔ)清晰，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，無(wú)腹痛腹瀉，納寐可，二便正常。查體：BP129/80mmHg，與生命體征平穩。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科查體：示齒鼻唇溝左側變淺，伸舌左偏較前緩好轉，舌肌無(wú)萎縮。指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗未見(jiàn)異常。四肢肌力5級，肌張力正常。余神經(jīng)反射檢查未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。復查頭顱CT，結果較前緩解，見(jiàn)圖二。病情好轉，患者要求出院，經(jīng)請示上級醫師評估病情，告知出院相關(guān)醫囑，予同意辦理出院。

圖二

四、注意事項

經(jīng)規律系統治療后患者無(wú)明顯頭暈頭痛，可緩慢行走，言語(yǔ)較前清晰，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，無(wú)腹痛腹瀉等不適，出院后需注意以下幾點(diǎn)：

1.低鹽低脂飲食，避免過(guò)度勞累，避免情緒激動(dòng)，避免長(cháng)期熬夜，調護方面針對病因預防，如增強體質(zhì)，防潮濕，適寒溫，避免感受外邪，飲食有節，起居有時(shí)，中風(fēng)發(fā)生時(shí)需要及時(shí)到醫院就診治療，日常調護上預防為主，降低中風(fēng)發(fā)生概率，需情志調暢，戒煙酒，勞逸結合，對于活動(dòng)功能障礙的肢體應循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能康復訓練。

2.院外堅持服藥，勿擅自增減藥物或停藥；建議長(cháng)期服用替格瑞洛片、硫酸氫氯吡格雷片及他汀類(lèi)藥物，服藥期間，如有胃部不適、嘔血、解黑便，顱內出血等現象，及時(shí)就診。

3.定期監測凝血功能、肝腎功能、尿常規等情況。注意監測血糖，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L。定期我科門(mén)診就診，定期復查頭頸部CTA、頭顱CT或MRI。

五、個(gè)人感悟

1.腔隙性腦梗死屬于腦梗死的常見(jiàn)類(lèi)型，患病率較高，且常見(jiàn)于高血壓患者，該疾病若不及時(shí)進(jìn)行干預，嚴重者可致死，藥物療法是目前治療腔隙性腦梗死合并高血壓的常用手段。

2.腦梗死的患病人群以中老年群體為主，病死率及致殘率均較高，中醫認為，腦梗死屬于“中風(fēng)”的范疇，主要是由于機體行血不暢、經(jīng)絡(luò )受阻所致，因此，中醫強調治療腦梗死應以活血化瘀、滋補益氣為治療原則。

3.腔隙性腦梗死合并高血壓患者在常規西藥的基礎上采取具有活血化瘀的中藥，比如牛膝、鉤藤、天麻等，具有通絡(luò )、熄風(fēng)、止痙、降低血壓水平、緩解腦血管痙攣、改善腦部微循環(huán)障礙的作用。