吃降壓藥不能喝牛奶？提醒：長(cháng)期服用降壓藥，最好遠離“5物”
關(guān)鍵詞：牛奶
在今年的國務(wù)院
26
號文中，曾明確要在
11
個(gè)醫改試點(diǎn)省份和
200
個(gè)試點(diǎn)城市推廣
“
兩票制
”
，該范圍占全國
333
個(gè)地級市的
60%
。
12
月
1
日，繼四川流傳該省兩票制實(shí)施意見(jiàn)征求意見(jiàn)稿之后，重慶兩票制的實(shí)施方案（試行）稿也出現在網(wǎng)絡(luò )上。
該方案第一句話(huà)就是
“
根據國務(wù)院醫改辦等九部委（局）《在公立醫療機構藥品采購中推行
‘
兩票制
’
的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》和重慶市人民政府《關(guān)于印發(fā)重慶市深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》要求，為做好公立醫療機構藥品采購
‘
兩票制
’
工作，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案
”
。
第一句就提到了文件的依據是國家的
“
兩票制
”
文件，如果國家的文件都還沒(méi)有定稿，又如何
“
依據
”
呢？因此，不少行業(yè)人士認定：國家的兩票制政策文件已經(jīng)定稿，并即將由九部委聯(lián)合印發(fā)。而涉及的九個(gè)部門(mén)則有：國務(wù)院醫改辦、國家衛生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源和社會(huì )保障部、商務(wù)部、稅務(wù)總局、工商總局、食品藥品監管總局
……
網(wǎng)傳最接近
“
國家版
”
的重慶
“
兩票制
”
猜測歸猜測，筆者從網(wǎng)絡(luò )搜集信息（備注：重慶市政府尚未公開(kāi)該文件）發(fā)現，重慶兩票制的主要內容包括以下幾個(gè)方面：
視同為生產(chǎn)企業(yè)的情況
1
）藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國內總代理，可視為生產(chǎn)企業(yè)；
2
）合規委托生產(chǎn)藥品，委托企業(yè)（集團）設立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司；
3
）上市許可人合規委托生產(chǎn)企業(yè)或商業(yè)公司代為銷(xiāo)售藥品；
以上三種情況僅限
1
家商業(yè)公司、
1
家國內總代理。
商業(yè)端
1
）藥品流通企業(yè)內部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許調撥一次。對實(shí)施藥房托管的公立醫院機構，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷(xiāo)行為，即不得開(kāi)票。
2
）鼓勵一票制
實(shí)施范圍
1
）全市所有公立醫療機構全部實(shí)施兩票制
2
）區縣基層醫療機構根據實(shí)際情況可增加一票
3
）鼓勵部隊、非公醫療機構實(shí)施兩票制
實(shí)施時(shí)間
2016
年
12
月
30
日啟動(dòng)兩票制。
過(guò)渡期
1
）
2017
年
5
月
31
日前為過(guò)渡期；
2
）過(guò)渡期內生產(chǎn)企業(yè)應充分考慮醫療機構原有配送渠道等因素，確定在我市的一級商業(yè)代理關(guān)系，于
4
月
1
日前在藥交平臺更新，同時(shí)簽署并公示承諾書(shū)；
2
）過(guò)渡期內經(jīng)營(yíng)企業(yè)應妥善處理庫存藥品中不符合兩票制規定的藥品，醫療機構在生產(chǎn)企業(yè)一級商業(yè)代理關(guān)系未確定前，暫可按原渠道采購藥品，
4
月
1
日后應調整優(yōu)化配送渠道；
3
）過(guò)渡區內基層醫療機構確需增加一票的，應通過(guò)公開(kāi)遴選確定經(jīng)營(yíng)企業(yè)并備案；
4
）
2017
年
6
月
1
日起，全市所有公立醫療機構正式全面實(shí)施兩票制。
綜合評價(jià)
1
）批文持有者的認定：重慶的兩票制規定，對藥品批文持有者委托生產(chǎn)的情況視為生產(chǎn)企業(yè)，這是在福建、安徽、陜西、寧夏、四川的基礎上的一次大膽突破，這讓很多有此情況的
“
國內總代理
”
吃了一顆定心丸。此前上述省份僅對上市許可人委托生產(chǎn)進(jìn)行界定，但上市許可人制度畢竟剛剛推行，很多政策仍需細化和落地，有批文的
“
國內總代理
”
也未能獲得等同于上市許可人的身份。這是一項符合實(shí)際情況的政策。
2
）過(guò)渡期：采用過(guò)渡期政策，在一定時(shí)間期限內給醫療機構、商業(yè)公司、生產(chǎn)企業(yè)有一個(gè)調整和適應期，也非常人性化，值得肯定。
3
）此外，允許基層醫療機構增加一票的做法，也是保障藥品供應的一項舉措。
國家加碼兩票制
“
時(shí)間軸
”
4
月
6
日，國務(wù)院總理李克強主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，確定了
2016
年深化醫藥衛生體制改革重點(diǎn)，首次提出推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫療機構各開(kāi)一次發(fā)票的
“
兩票制
”
，使中間環(huán)節加價(jià)透明化。
20
天后的
4
月
26
日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革
2016
年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔
2016
〕
26
號），要求綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行
“
兩票制
”
，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市推行
“
兩票制
”
，鼓勵醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用，壓縮中間環(huán)節，降低虛高價(jià)格。
7
月
19
日，國家衛計委等
9
部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)
2016
年糾正醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作要點(diǎn)的通知》（國衛醫函〔
2016
〕
172
號），再次提出
“
在綜合醫改試點(diǎn)省和城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)地區的藥品、耗材采購中實(shí)行
‘
兩票制
’”
。
11
月
8
日，國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》中，進(jìn)一步提出公立醫院藥品采購逐步實(shí)行
“
兩票制
”
，鼓勵其他醫療機構推行
“
兩票制
”
，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節，提高流通企業(yè)集中度，打擊
“
過(guò)票洗錢(qián)
”
，降低藥品虛高價(jià)格，凈化流通環(huán)境。
各省
“
兩票制
”
推進(jìn)情況
至今，已有
12
個(gè)省份出臺了實(shí)施
“
兩票制
”
的相關(guān)政策，其中福建、安徽、陜西已正式落地。
福建省
從
2010
年
5
月基藥第七標正式執行，走過(guò)了將近
6
個(gè)年頭，可以說(shuō)是國內第一個(gè)真正意義上執行
“
兩票制
”
的省份。
此外，該省近期發(fā)布《關(guān)于省屬公立醫院基礎輸液確標的通知》的內部文件，明確要求醫院根據第一、二批基礎輸液限價(jià)掛網(wǎng)結果進(jìn)行選擇采購，醫院和藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算，嚴格執行
“
一票制
”
。
江蘇省
2016
年
4
月發(fā)布了
“
兩票制
”
征求意見(jiàn)稿，但截止目前還在動(dòng)員階段，沒(méi)有具體的實(shí)施政策和時(shí)間表。
安徽省
2016
年
10
月
8
日，安徽食品藥品監督管理局發(fā)布《安徽省公立醫療機構藥品采購推行
“
兩票制
”
實(shí)施意見(jiàn)》，要求所有公立醫院自
2016
年
11
月
1
日起正式實(shí)行
“
兩票制
”
。
浙江省
2015
年
7
月，浙江省藥械采購平臺發(fā)布了《關(guān)于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見(jiàn)》，明確了
15
家醫院執行
“
三流合一
”
配送政策。
2016
年
5
月運行新平臺，加速了
“
三流合一
”
的政策推進(jìn)。
浙江省計劃今年年底起全省
70%
以上的公立醫院實(shí)行
“
一票制
”
，即生產(chǎn)企業(yè)直接把稅票開(kāi)到醫院，并借助信息化平臺，實(shí)現
“
三流（信息流、資金流、物流）合一
”
，
1
個(gè)月內必須結款給生產(chǎn)企業(yè)。
四川省
2016
年
7
月
5
日，四川省政府公布了《深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案》，其中對于國務(wù)院要求醫改試點(diǎn)省份推行
“
兩票制
”
的相關(guān)表述，在該文件中變成了
“
在條件成熟的地方推行兩票制
”
，并不是在全省范圍內全面推行
“
兩票制
”
。
從
2016
年
12
月
31
日起，四川在全省公立醫療機構（除少數民族地區和其他地區基層醫療機構外）全面實(shí)施兩票制。
重慶市
2016
年
12
月
30
日啟動(dòng)兩票制，
2017
年
5
月
31
日前為過(guò)渡期，
2017
年
6
月
1
日起，重慶市所有公立醫療機構正式全面實(shí)施兩票制。
陜西省
2016
年
10
月
17
日，陜西省衛計委正式公布《關(guān)于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》，
“
兩票制
”
正式落地。
從
2017
年
1
月
1
日起，陜西省城市公立醫院全部實(shí)施
“
兩票制
”
。目前已經(jīng)有陜西省人民醫院、陜西省中醫院、陜西省第二人民醫院、安康市婦幼保健院發(fā)文，明確提前實(shí)施
“
兩票制
”
配送政策。
上海市
上海的
“
兩票制
”
伴隨著(zhù)
GPO
的執行，但
2016
年
7
月
7
日由
29
家商業(yè)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行
GPO
工作的建議》產(chǎn)生了很大的影響，因為牽扯到很多郊縣等較小商業(yè)公司的生存問(wèn)題，甚至會(huì )導致社會(huì )穩定問(wèn)題，
GPO
的
“
兩票制
”
被緊急叫停，原定
2016
年底執行的時(shí)間表看來(lái)存在很大的不確定性。
湖南省
2016
年
6
月
15
日省政府發(fā)布了《深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》，明確規定推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫療機構各開(kāi)一次發(fā)票的
“
兩票制
”
。
廣東省
2016
年
7
月廣東省發(fā)布了《廣東省深化醫藥衛生體制改革
2016
年工作要點(diǎn)》，明確了
2017
年起穩步推行。結合醫改文件判斷，試點(diǎn)城市
（深圳、珠海、東莞、中山、惠州、江門(mén)、肇慶
)
應該會(huì )有帶頭率先實(shí)施的城市，也不排除非試點(diǎn)城市積極跟進(jìn)，這要看接下來(lái)各地醫藥衛生主政者對當地醫改的態(tài)度。
吉林省
2016
年
11
月
4
日，吉林省發(fā)布了《關(guān)于貫徹落實(shí)全國衛生與健康大會(huì )精神加快衛生與健康事業(yè)改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，明確說(shuō)明了
2017
年推行
“
兩票制
”
，但有待
“
兩票制
”
執行的細則發(fā)布。
河北省
從非公開(kāi)渠道獲得《河北省公立醫療機構藥品采購推行
“
兩票制
”
的實(shí)施意見(jiàn)
（征求意見(jiàn)稿
)
》，文件規定
2017
年
5
月
1
日起全省公立醫療機構推行
“
兩票制
”
。意見(jiàn)規定，生產(chǎn)企業(yè)內部?jì)H銷(xiāo)售本企業(yè)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)、進(jìn)口總代理以及藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代理銷(xiāo)售藥品可視為生產(chǎn)企業(yè)。
山東省
2016
年
11
月山東衛計委下發(fā)《關(guān)于執行新一輪藥品集中采購結果的通知》，通知明確提出，濟南、青島、東營(yíng)、濰坊、威海、濱州
6
個(gè)地市按照要求，穩步推行藥品采購
“
兩票制
”
，新標的執行將對整個(gè)藥品流通產(chǎn)生巨大影響。
媒體及行業(yè)人士評論
人民日報：
“
兩票制
”
政策的制定，國家的初衷是希望減少流通環(huán)節來(lái)降低藥價(jià)，可事實(shí)是，單純通過(guò)
“
兩票制
”
這一招來(lái)降低藥價(jià)，難度還是相當大的，但通過(guò)
“
營(yíng)改增
”
、藥企成本核查、降低藥占比、醫保支付、全國價(jià)格聯(lián)動(dòng)、分級診療等組合拳來(lái)改變醫和藥的關(guān)系，降低藥價(jià)的實(shí)際效果就可預見(jiàn)了。
“
兩票制
”
對行業(yè)的影響是顯而易見(jiàn)的，特別是對淘汰掛靠、過(guò)票等行業(yè)不規范行為有極大推動(dòng)作用，也將導致流通領(lǐng)域的商業(yè)集中度越來(lái)越高，便于國家建立藥品價(jià)格追溯制度。
“
兩票制
”
縮短了流通環(huán)節，藥價(jià)就降下來(lái)了？實(shí)際上，醫院采購價(jià)格在政府集中招標中已確定，實(shí)行零差率的公立醫院按中標價(jià)采購。在新一輪的集中招標中，中標價(jià)會(huì )不會(huì )因
“
兩票制
”
下降，需要看下一步的政策規定。
北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任、醫藥管理國際研究中心主任史錄文：
即使兩票制讓藥價(jià)降下來(lái)了，但醫療費用不一定能降下來(lái)。如果不能建立促進(jìn)醫院和醫務(wù)人員主動(dòng)回歸醫學(xué)規律的體制和機制，醫院為了發(fā)展，也會(huì )有辦法獲取不合理收入。所以，仍要強調公立醫院體現公益性的科學(xué)合理的經(jīng)費收入，才能徹底杜絕
“
按下葫蘆浮起瓢
”
現象。
武漢大學(xué)公共衛生學(xué)院院長(cháng)毛宗福：
接下來(lái)政策會(huì )不斷完善，調整醫療服務(wù)價(jià)格到合理區間，改革醫保支付方式，加強監管。只要改革以
“
三醫聯(lián)動(dòng)
”
的方式推進(jìn)，扭轉以藥養醫的體制，藥企逐步改變小散亂的惡性競爭局面，藥品最終會(huì )回歸合理價(jià)位。
網(wǎng)友評論：
“
兩票制
”
開(kāi)始實(shí)施，醫藥代表要不就制藥，要不就看??！
在藥品實(shí)行招標的年代，價(jià)格以中標為準，兩票和多票影響到中標價(jià)格了嗎？?jì)善敝茰p少了多少的工作崗位，多少人會(huì )因此失業(yè)，政府有去核算過(guò)嗎？