咳嗽，提示哪些疾??？醫生提醒：有這幾種情況，一定要重視
關(guān)鍵詞：咳嗽
國務(wù)院機構改革方案公布,國家衛計委、食藥監總局、醫改辦等機構不再保留,新組建了國家醫療保障局、國家衛生健康委員會(huì )、國家市場(chǎng)監督管理總局等新部委(局),尤其對于國家醫療保障局的“橫空出世”,全行業(yè)都高度關(guān)注。有行業(yè)人士認為未來(lái)新機構主導醫改,要大洗牌了；也有人認為隨著(zhù)醫保改革加速,現行藥品招標管制要廢除了；還有人認為,隨著(zhù)醫保支付方式改革,醫保目錄價(jià)值要大大縮水了——究竟該如何理解本輪機構改革中醫改相關(guān)部門(mén)的重大調整,如何看待新組建的醫保局？賽柏藍特刊發(fā)由中國醫改研究的資深學(xué)者、中國社會(huì )科學(xué)院朱恒鵬教授的這篇文章,以餉各位讀者。
此輪國務(wù)院機構改革方案,重新定義了政府—社會(huì )—市場(chǎng)三者的關(guān)系,重新界定了政府的職權邊界。是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現代化的一次積極探索。此次國務(wù)院機構改革方案的具體操作原則有兩個(gè)：第一個(gè)是三中全會(huì )決定中明確提出的“堅持一類(lèi)事項原則上由一個(gè)部門(mén)統籌、一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負責,避免政出多門(mén)、責任不明、推諉扯皮”。第二個(gè)原則沒(méi)有給出專(zhuān)門(mén)的文字表述,但在方案中明確界定的各機構職責中,均沒(méi)有賦予部委制定改革方案和主導改革的職責。對于所在行業(yè)的改革,若有表述,則為“協(xié)調推進(jìn)”或“統籌推進(jìn)”。這就意味著(zhù),此次機構改革方案致力于改變此前部門(mén)自行設計本部門(mén)本系統改革方案并領(lǐng)導改革的弊病,而是讓超越部門(mén)利益的權威機構深改辦設計改革方案,領(lǐng)導推進(jìn)改革。醫療衛生和醫療保障均屬公共服務(wù)領(lǐng)域,服務(wù)提供機構目前多為事業(yè)單位。十九大報告提出的深化事業(yè)單位改革方向是推進(jìn)政事分開(kāi)和管辦分離。十九屆三中全會(huì )決定則進(jìn)一步明確在完善公共服務(wù)管理體制方面,政府職能部門(mén)要把工作重心從單純注重本行業(yè)本系統公共事業(yè)發(fā)展轉向更多創(chuàng )造公平機會(huì )和公正環(huán)境,促進(jìn)全社會(huì )受益機會(huì )和權利均等,推動(dòng)公共服務(wù)提供主體多元化、提供方式多樣化。推進(jìn)非基本公共服務(wù)市場(chǎng)化改革,引入競爭機制,擴大購買(mǎi)服務(wù)。管辦不分導致行業(yè)主管部門(mén)袒護隸屬于自己的國有部門(mén)而歧視非國有部門(mén),被詬病已久。人們常用“裁判不能身兼領(lǐng)隊”來(lái)形容管辦分離改革的必要性。早在2007年,十七大就明確提出公共服務(wù)領(lǐng)域必須走向管辦分離。由于觸及行政主管部門(mén)及下屬事業(yè)單位既得利益,這一改革始終難以落地。此次機構改革為切實(shí)推進(jìn)這一拖宕太久的改革,提供了難得的機遇。如何認識國家醫療保障局新成立的國家醫療保障局,有希望成為突破多年醫改僵局的關(guān)鍵抓手。和醫療衛生體制根植于傳統計劃體制、迄今未能取得實(shí)質(zhì)性改革不同。1998年才開(kāi)始搭建的社會(huì )保障制度,本身就是作為市場(chǎng)經(jīng)濟體制的配套制度建立并逐漸完善。在當時(shí)的制度安排中,社保行政管理和社保經(jīng)辦服務(wù)即搭建為管辦分開(kāi)框架,人社部門(mén)內設的醫保管理機構作為行政部門(mén),承擔政策制定、行業(yè)監管職能,工作人員是公務(wù)員身份；同時(shí)設置相對獨立的醫保中心負責具體的醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù),制定醫保支付方式并承擔支付職能,工作人員是事業(yè)編制身份。但是,由于中國的體制特色,作為醫療服務(wù)主要供給者的公立醫院是擁有行政壟斷權的官辦機構,若醫保中心是一個(gè)類(lèi)似于商業(yè)保險公司的社會(huì )機構,根本無(wú)力約束制衡公立醫院。從作為國企甚至是央企的商業(yè)保險公司以及醫藥公司面對公立醫院時(shí),毫無(wú)談判能力這一事實(shí)可以清楚地看出這一點(diǎn)。因此,事實(shí)上醫保中心和醫保行政管理部門(mén)并未能真正做到管辦分開(kāi),前者成為由后者加持行政權力的準行政部門(mén)。行政化醫保經(jīng)辦體制的一個(gè)顯著(zhù)特色,就是“社會(huì )醫療保險”很大程度上有名無(wú)實(shí),事實(shí)上不再是醫療保險,而蛻化為一個(gè)擁有專(zhuān)項籌資,并且專(zhuān)項劃撥給公立醫院作為后者運營(yíng)經(jīng)費的第二財政。面對公立醫院,醫保機構根本不是一個(gè)擁有自主選擇權的購買(mǎi)者,公立醫療機構天然擁有醫保定點(diǎn)資格,無(wú)需談判、不能取消、甚至暫停一段時(shí)間都不行。這和財政與公立醫療機構的關(guān)系一個(gè)樣了,甚至還不如財政具有彈性。而公立醫療機構,對醫保支付也沒(méi)有什么選擇權,實(shí)際的醫保支付金額并不是嚴格根據所提供的醫療服務(wù)的質(zhì)量和數量確定,而是根據醫?；I資額以及兄弟單位的規模確定；不是提供服務(wù)多(少)獲得支付就多(少)這種市場(chǎng)交易關(guān)系,而是醫?；I資額多(少)就多(少)給這種準財政撥款模式。至于醫保中心年初確定醫保支付額度的方式以及年終的實(shí)際支付水平,和財政局制定財政預算的方式以及最終實(shí)際的撥付方式也幾無(wú)二致。從實(shí)務(wù)工作人員的角度看,現行醫保中心本質(zhì)上就是一個(gè)沒(méi)有設在財政局,但是負責對公立醫院進(jìn)行專(zhuān)項撥款的財政機構。從這個(gè)角度講,三明醫改非常順暢地把醫保中心劃歸財政局管理,各方面都能接受,公立醫院也感覺(jué)不到實(shí)質(zhì)性差異,根源就在這里。上述制度安排在過(guò)去二十年中有其合理性。但此局面只能是一個(gè)從行政化體制邁向社會(huì )治理機制的過(guò)渡形態(tài),并不是和市場(chǎng)經(jīng)濟體制相適應的醫療保險管理體制,也不符合十九大報告提出的建立共建共治共享的社會(huì )治理格局的要求。從國家治理現代化的要求來(lái)看,承擔社會(huì )醫療保險服務(wù)這一公共服務(wù)職能的醫保機構擁有三個(gè)職能：詢(xún)價(jià)、購買(mǎi)和服務(wù)監管。所謂詢(xún)價(jià)職能,就是醫保經(jīng)辦機構作為參保者代表,以平等市場(chǎng)主體身份與醫療服務(wù)供方以及藥品(耗材)供方平等協(xié)商定價(jià)。這種詢(xún)價(jià)不是現行被醫療機構詬病已久,導致醫療機構嚴重行為扭曲的強制性行政定價(jià)；也不是被醫藥企業(yè)和醫療機構詬病已久,導致藥品供需雙方均出現嚴重行為扭曲的行政招標采購。所謂購買(mǎi)職能,就是醫保經(jīng)辦機構作為參保者代表,作為平等市場(chǎng)主體與醫生和醫療機構、以及藥品和耗材企業(yè),通過(guò)平等協(xié)商,在供需雙方自愿基礎上,以契約形式將接受約定的醫療機構納入醫保簽約服務(wù)機構、將接受契約條款(主要是價(jià)格條款)的醫藥和耗材納入醫保目錄。所謂監管職能,不是行政監管職能,而是作為買(mǎi)方對納入醫保的醫療服務(wù)的契約式監管,或者更準確地講,作為買(mǎi)方自然擁有監督供方按照契約約定的條款提供服務(wù)的權利。注意,是權利,不是權力。之所以稱(chēng)之為“社會(huì )”醫療保險而不是“政府”醫療保險,其要義就是非行政化的社會(huì )治理特色：共建、共治、共享,即十九大明確指出的社會(huì )治理新格局。國家醫療保障局的成立,為最終在醫療保障領(lǐng)域形成這一新格局奠定了基礎。根據國務(wù)院機構改革方案所述,新成立的國家醫療保障局直屬于國務(wù)院,是一家和其他涉醫部門(mén)平行的專(zhuān)業(yè)部門(mén)。這為邁向社會(huì )醫療保險的“價(jià)值導向的醫保戰略性購買(mǎi)”職能,奠定了制度基礎。按照方案建議,醫保局歸并了兩大職能：首先是將三大政府醫療保險管理職能和醫療救助職能整合到一個(gè)部門(mén),結束了有關(guān)城鄉居民醫保整合管理權歸屬長(cháng)達五年的部門(mén)之爭。三大社會(huì )醫療保險歸并一個(gè)機構管理,同時(shí)實(shí)現醫療保險和醫療救助工作的相互銜接,三大醫療保險加醫療救助形成合力,為有效控制公立醫院醫療費用不合理增長(cháng)奠定了基礎,也為未來(lái)建立統一的全民醫療保險制度奠定了基礎。其次是整合了此前分別歸屬發(fā)改委的醫療醫藥定價(jià)職能、歸屬于衛計委的藥品集中招標職能,以及醫保自己擁有的確定醫保支付方式(標準)的職能,統一為一個(gè)職能：組織制定和調整藥品、醫療服務(wù)價(jià)格和收費標準。此前這三個(gè)業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個(gè)部委,有其歷史原因,但不可避免地導致扯皮和沖突,也導致醫藥企業(yè)和醫療機構的嚴重行為扭曲。隨著(zhù)全民醫保體制的建立,醫保支付成為醫療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來(lái)源,醫保支付方式事實(shí)上已經(jīng)成為醫療醫藥定價(jià)機制,將此前日益重疊的定價(jià)職能合并到醫保支付方式的確定中來(lái),是大勢所趨。由新成立的醫療保障局統一這一事權,體現的正是這一趨勢,符合“優(yōu)化協(xié)同高效”的原則。這一改革,為最終實(shí)現“社會(huì )醫療保險社會(huì )經(jīng)辦和治理”奠定了基礎。也向“建立全國統一的社會(huì )保險公共服務(wù)平臺”靠近了一步。值得給出的特別提醒首先,新成立的國家醫療保障局不是三明模式或者福建醫改模式的復制版。最直觀(guān)的差別是國家醫療保障局直屬?lài)鴦?wù)院,是一家和衛生健康委、財政部等部委平行的政府機構；而三明和隨后的福建省醫保辦均放在財政部門(mén)下面。這里的實(shí)質(zhì)區別是,醫療保障局是實(shí)施社會(huì )醫療保險制度的成熟市場(chǎng)經(jīng)濟體中的通行制度安排,體現的是社會(huì )醫保社會(huì )治理原則。從方案中給出的職責設定看,類(lèi)似于中國臺灣的健保局。事實(shí)上,早在三明醫改前,國內學(xué)界就有一個(gè)廣為人知的建議,即成立和臺灣類(lèi)似的獨立于各相關(guān)部委的健?？偩?專(zhuān)職統管社會(huì )醫療保障工作。這一建議也明確提出,我們要設置的健?？偩謶睂?lài)鴦?wù)院或者作為獨立機構放在人社部下面,而不能像臺灣健保局那樣歸屬衛生署管理。原因是臺灣醫療衛生行業(yè)已經(jīng)實(shí)現了管辦分開(kāi),而我們尚處于管辦不分階段。醫療服務(wù)提供和醫療費用支付必須分離以實(shí)現外部制衡,這一現代國家治理原則必須堅持。醫療服務(wù)管辦不分開(kāi),衛生主管部門(mén)不能管醫保,這次改革顯然體現了這個(gè)思想。三明以及福建的醫保辦并不是社會(huì )醫保社會(huì )治理模式,而是依靠財政部門(mén)的行政權力實(shí)現醫保對醫療機構的行政化管理模式,未能改變、甚至還強化了前述醫保支付的“第二財政”特征。另外一個(gè)區別是,盡管福建的醫保辦也歸并了原來(lái)分別歸屬發(fā)改委和衛計委的醫療醫藥定價(jià)職能、和藥品及耗材集中招標采購職能,但福建醫改未能解決職權事權合并精簡(jiǎn)問(wèn)題,而是依然保留了業(yè)界詬病已久、三明醫改本已突破的藥品集中招標制度。福建醫保辦成立后的一個(gè)大動(dòng)作就是全省醫療機構藥品的“聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購”,其實(shí)質(zhì)還是此前的省級招標采購,而且此次“聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購”結果比三明醫改還有明顯退步：中標藥品品規并沒(méi)有明顯減少,而原研藥和獨家品種藥品的價(jià)格也基本沒(méi)有下降。簡(jiǎn)言之,福建成立醫保辦后,看似涉醫職權集中到了該機構,但此前疊床架屋的行政職權和事權并沒(méi)有精簡(jiǎn)、還是要集中招標,只不過(guò)是換了一個(gè)名稱(chēng),并沒(méi)有用醫保支付標準制定職權替代這一制度,醫療機構和醫藥企業(yè)也未能以平等市場(chǎng)主體身份與醫保辦協(xié)商定價(jià)。當然,我們不能苛求三明和福建,地方政府很難突破此前國務(wù)院部委制定的政策,遑論廢止。值得預期的是,新成立的國家醫療保障局有望實(shí)現職權事權合并精簡(jiǎn)工作,實(shí)現政府部門(mén)職權“優(yōu)化協(xié)同高效”目標。這就涉及到我們需要提醒的第二點(diǎn)：職能事權合并有希望減少沖突、扯皮和掣肘,三大醫保和醫療救助職能歸并醫保管理局,醫療醫藥定價(jià)職能歸并到醫保局,為我們提供了這種可能。只是我們依然需要有個(gè)清醒的認識,那就是只能說(shuō)是“有希望”解決,尚不敢說(shuō)一定會(huì )解決。因為事權合并要求減少行政管理部門(mén)和行政管理人員,但并不意味著(zhù)部門(mén)及其人員會(huì )自動(dòng)減少,裁撤部門(mén)和人員歷來(lái)是最為艱難的改革工作。發(fā)改委的醫療醫藥定價(jià)部門(mén)有一支公務(wù)員隊伍以及配合其工作的價(jià)格管理隊伍,省衛計委下屬一個(gè)專(zhuān)職的、有固定事業(yè)編制人員的招標辦,醫保局則有專(zhuān)門(mén)負責確定醫保支付方式的處室和人員,盡管醫保支付方式(支付標準)制定工作完全可以也應該囊括這三個(gè)職能,但是此前負責行政定價(jià)的員工和負責招標的員工如何安置？顯然不能簡(jiǎn)單一裁了之。簡(jiǎn)言之,行政職能和事權合并精簡(jiǎn)能否成功,是要以公職人員隊伍能否精簡(jiǎn)為前提的。人在,就需要存在的理由；人在,就會(huì )找事干以彰顯存在的理由。當然,這些人員并不一定成為冗員,事實(shí)上目前的醫保經(jīng)辦存在著(zhù)明顯的人員不足問(wèn)題。如果順勢改革醫保經(jīng)辦體制,讓醫保經(jīng)辦機構成為獨立的社會(huì )化運營(yíng)的公法人機構,前述長(cháng)期從事醫療醫藥定價(jià)和招標工作的這支隊伍相當部分可以轉型為醫保經(jīng)辦人員。當然,需要擯棄“不合時(shí)宜的思想觀(guān)念”,那就是對公務(wù)員身份或者事業(yè)編制身份的迷戀。換言之,如果不能同步推進(jìn)醫保經(jīng)辦體制的轉型,僅僅將分散在多個(gè)部委的職能集中到一個(gè)部門(mén)并不能解決九龍治水問(wèn)題,并不能解決扯皮和推諉問(wèn)題,也無(wú)從實(shí)現社會(huì )醫療保險管理和經(jīng)辦的現代化。對國家衛生健康委員會(huì )的期待坦言之,之所以將國家衛生健康委員會(huì )放在最后分析,是因為眾所周知中國醫療體制改革艱難,改革預期以謹慎樂(lè )觀(guān)為宜。改革開(kāi)放近四十年,有些行業(yè)早已物轉星移,有些行業(yè)也已脫胎換骨。醫療衛生,是觀(guān)念和體制始終未有大的變化的少數行業(yè)之一,表明自我革故鼎新異常艱難。改革操盤(pán)者需要強力推行“管辦分離”改革,方能讓醫改破局。謹慎始于清醒,樂(lè )觀(guān)還是要有。此次國務(wù)院機構改革方案,作為計劃經(jīng)濟最大壁壘的發(fā)改委,職權被大大縮減,可見(jiàn)改革方案設計者的魄力和決心。這個(gè)能做,醫療行業(yè)管辦分離又有何難？取消國務(wù)院醫改辦,在體制改革方面,衛健委職能僅是“協(xié)調”推進(jìn),不再是方案設計者和領(lǐng)導改革,也顯現改革思路的變化。所以,醫改破局還是值得期待。下面就談一談對國家衛健委會(huì )職能轉換的期待。顯然,衛健委職責的正確定位,站在十九大報告和三中全會(huì )決定確定的總體改革戰略角度才能準確把握。如前述,十九屆三中全會(huì )決定明確指出,在公共服務(wù)管理體制方面,政府職能部門(mén)要把工作重心從單純注重本行業(yè)本系統公共事業(yè)發(fā)展轉向更多創(chuàng )造公平機會(huì )和公正環(huán)境,促進(jìn)全社會(huì )受益機會(huì )和權利均等,推動(dòng)公共服務(wù)提供主體多元化、提供方式多樣化。推進(jìn)非基本公共服務(wù)市場(chǎng)化改革,引入競爭機制,擴大購買(mǎi)服務(wù)。毋庸置疑,“機會(huì )和權利均等”的主語(yǔ),既包括公共服務(wù)接受者,也包括公共服務(wù)提供者。此前非國有公共服務(wù)提供主體因管辦不分而備受歧視的局面需要改變。因此,按照這一原則,國家衛健委就不能簡(jiǎn)單復歸傳統衛生部管辦不分模式,而是只能在“全行業(yè)監管者”職能和“公立醫療衛生機構行政管理者”職能兩者之間擇其一。換言之,黨中央早已提出、并一再重申的管辦分離改革一定要做,衛健委如果要保留行業(yè)監管職能,則須放棄對公立醫院的行政主管職能。若堅持后一職能,則須放棄行業(yè)監管職能。當裁判別當領(lǐng)隊,做領(lǐng)隊莫做裁判。行業(yè)監管者不能與被監管者存在隸屬關(guān)系,是監管成功的必要條件。這一原則不應含糊。換生不如守熟,是世之常理。若基于觀(guān)念和利益傳統,新成立的衛健委更愿意保留對公立醫療機構的行政管理權,可以讓其專(zhuān)注于這一職能。同時(shí)將醫療行業(yè)準入和監管職能從現在的衛計委分離,交給市場(chǎng)監督管理總局,如同藥品監管職能歸并市場(chǎng)監督管理總局一樣。同時(shí)將醫師、護士和藥師等醫衛行業(yè)專(zhuān)業(yè)人員執業(yè)資格管理職能歸口到人力資源管理部門(mén)。簡(jiǎn)言之,“裁判不能兼領(lǐng)隊”這一原則不能妥協(xié)?；蛘?衛健委僅僅承擔整個(gè)健康行業(yè)的全行業(yè)監管職能,從功能上類(lèi)似于證監會(huì )或者新成立的中國銀行保險監督管理委員會(huì ),專(zhuān)注于于行業(yè)準入、執業(yè)資格認定、以及醫療衛生服務(wù)質(zhì)量和安全的事中事后監管。應該說(shuō),這一定位和改革方案界定的職責更為吻合。在這種情況下,公立醫療機構資產(chǎn)管理職能放在財政部門(mén)即可。非營(yíng)利機構資產(chǎn)管理工作較為簡(jiǎn)單,財政部門(mén)完全能夠承擔。醫衛專(zhuān)業(yè)人員人事管理歸口人社部門(mén)管理,可以考慮在人社部門(mén)下面專(zhuān)設一個(gè)醫療衛生人才管理中心專(zhuān)職負責這一工作,待職業(yè)協(xié)會(huì )發(fā)展成熟,執業(yè)資格認定工作可以交給協(xié)會(huì )負責；公立醫院院長(cháng)如果保留行政級別,其任免交給組織部門(mén)負責就可以了。待公立醫院法人治理機制發(fā)展成熟后再交由理事會(huì )負責。事實(shí)上,公立醫療衛生機構目前的人財物本就由財政、人社和組織三個(gè)部門(mén)和衛計委多重管理。將這三個(gè)職能歸并到這三個(gè)部門(mén)專(zhuān)職管理,不再讓衛健委負責,并不是一個(gè)大破大立的動(dòng)作,平穩過(guò)渡沒(méi)有問(wèn)題,不至于出現什么亂子。亦符合“一類(lèi)事項原則上由一個(gè)部門(mén)統籌、一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負責”這一“優(yōu)化協(xié)同高效”原則。從長(cháng)遠看,監管應該逐漸轉型為一種獨立的公共服務(wù)。政府將一部分監管責任從行政部門(mén)轉移到行業(yè)協(xié)會(huì )組織,應該成為國家治理體系改革的方向。事實(shí)上,成熟市場(chǎng)經(jīng)濟體的經(jīng)驗表明,醫療領(lǐng)域中諸多具體的業(yè)務(wù)監管機構可以由社會(huì )組織比如專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì )來(lái)負責,即職業(yè)自治(professionaldominance)或曰行業(yè)自我監管(self-regulation)。比如,衛健委或者人力資源管理部門(mén)可以將醫師、護士和藥師的執業(yè)資格認定工作交給各自的職業(yè)協(xié)會(huì )。當然,這是長(cháng)遠改革方向,在目前社會(huì )組織比如專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì )相當孱弱的情況下,政府行政部門(mén)扮演主要的監管角色仍然必要。支撐上述改革成功的希望,是實(shí)現國家治理現代化的新理念以及堅持推進(jìn)改革的決心和魄力。