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導 讀:
深化“雙打包”改革 構建醫?；鸨O管新格局。
三明醫改堅持以人民健康為中心的理念，在進(jìn)入治未病、大健康階段后，實(shí)施縣域醫?；鸫虬Ц逗桶碈-DRG分組打包收付費（簡(jiǎn)稱(chēng)“雙打包”）政策，并不斷調整完善，引導醫療機構轉變服務(wù)模式，主動(dòng)控制醫療成本，從源頭上預防過(guò)度治療、欺詐騙保等行為，激勵醫療機構因病施治、按需救治。同時(shí)持續加強監管，堅持全覆蓋、零容忍、強高壓、長(cháng)震懾，督促定點(diǎn)機構加強自律，自覺(jué)規范醫?；鹗褂眯袨?，在守好群眾看病錢(qián)、救命錢(qián)上初見(jiàn)成效。
本文作者：福建省三明市醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)徐志鑾
“雙打包”改革基本情況
（一）實(shí)行縣域醫?；鸫虬Ц?/p>
三明市將緊密型醫共體（總醫院）作為老百姓的健康管護主體，按照‘”錢(qián)隨人走”的原則，把醫?；鸢慈祟^年度打包支付，并建立“總額包干、超支不補、結余留用”的激勵約束機制，引導醫院節約成本，普及健康生活，優(yōu)化健康服務(wù)。包干基金不僅用于醫療，還用于老百姓的健康管護；醫院不僅要提供治療，還要提供健康管護和醫防融合；醫務(wù)人員的醫療行為價(jià)值取向與老百姓的利益訴求同向而行，實(shí)現以健康為中心。
（二）實(shí)行C-DRG分組打包收付費
三明市在全國率先實(shí)行了覆蓋面最廣、最深、最全面的按C-DRG收付費方式改革，覆蓋全市所有二級、三級公立醫院，以“定額包干、超支自付、結余歸己”為結算原則，將住院診治病人所使用的檢查、檢驗、藥品和衛生材料都打入C-DRG組里定價(jià)，不另行計費，對于特殊需要單獨支付的高值耗材統一制定醫保支付價(jià)。以此推動(dòng)醫院消除對銷(xiāo)售藥品、耗材和檢查檢驗獲得補償收入的依賴(lài)，走重視醫療質(zhì)量、病人安全和控制醫療服務(wù)成本的正確道路。同時(shí)，首次做到把病種結算范圍擴大到個(gè)人自付部分，不設起付線(xiàn)，不分醫保目錄內外，在治療前就明確病種支付標準和報銷(xiāo)比例。且實(shí)際醫療費用低于病種支付標準的，老百姓只需按實(shí)際費用的相應比例支付，差額部分由醫?；鸪袚?，提高群眾改革獲得感。
“雙打包”支付下的監管重點(diǎn)
（一）在行政監管方面加強機制建設
一是加強建章立制，增強“不敢騙”的約束。先后印發(fā)《關(guān)于建立醫療保障基金常態(tài)化監管體系的實(shí)施意見(jiàn)》等多份文件，建立市醫?；鸨O管工作聯(lián)席會(huì )議制度，成立打擊欺詐騙取醫?；饘?zhuān)項治理監管工作領(lǐng)導小組和市縣兩級醫保案件審理小組，加快構建嚴明高效的監管體系。二是保持高壓態(tài)勢，強化“不敢騙”的威懾。按照國家局和省局部署，在全覆蓋檢查的基礎上，每年堅持開(kāi)展各類(lèi)專(zhuān)項行動(dòng)、專(zhuān)項治理工作，嚴厲打擊違規使用醫?；鹦袨?。三是強化激勵約束，提高“不想騙”的覺(jué)悟。通過(guò)建立績(jì)效評價(jià)體系，實(shí)行目標年薪制考核，將醫?；鹗褂眉肮芾砼c公立醫院書(shū)記、院長(cháng)及醫療服務(wù)人員年薪直接掛鉤，落實(shí)落細公立醫院各崗位人員規范使用醫?；鹭熑?，從而遏制“大檢查、大化驗、大處方”的問(wèn)題，努力破除醫院逐利動(dòng)機。
（二）在智能監控方面調整監測規則
一是改造升級系統。在對原有三保合一智能監控系統升級改造的基礎上，開(kāi)發(fā)上線(xiàn)C-DRG智能監控系統，并要求醫院上傳完整的病案首頁(yè)及病程治療、手術(shù)記錄等病案資料，實(shí)時(shí)監測醫院各項C-DRG結算數據。二是調整監測規則。針對DRG付費后的常見(jiàn)違規，如診斷升級、診療不足、分解住院等，編制和調整監測規則，做好“事前、事中、事后”智能審核。三是監控醫保醫師。將全市6177名醫師、337名藥師納入醫保在線(xiàn)監管系統，并開(kāi)展信用苦理，促進(jìn)醫師自我規范和自我約束。
（三）在稽查稽核方面轉變檢查思路
一是淡化醫保目錄限制。三明市C-DRG收付費改革首次突破醫保目錄的界限，因此在日?；榛酥?，淡化目錄管理，患者住院費用不受限制性用藥、限制性診療的約束，僅對門(mén)診費用進(jìn)行監測，且由于實(shí)行醫聯(lián)體，總院醫師下沉到醫聯(lián)體基層分院開(kāi)展診療時(shí)，診療項目和藥品不受醫院等級限制。二是防止醫療服務(wù)不足?！半p打包”支付政策一方面讓醫院和醫務(wù)人員控制成本更加積極主動(dòng)，但另一方面也容易誘導醫院為了增加節余而減少服務(wù)或服務(wù)不足。為此，我們針對性加強稽核檢查，比如：對未把與住院診斷相關(guān)的當日急診費用納入住院費用合并結算的行為納入日?；斯芾?，以防止住院費用向門(mén)診轉移。同時(shí)，暢通舉報投訴渠道，對分解住院、外購藥品等舉報，嚴肅查處，堅決防止醫院使用不合理手段增加患者的負擔。三是繼續嚴處違規醫療。在淡化目錄的同時(shí)，為防止C-DRG蓄意出組，增加患者負擔，沖擊C-DRG定額標準，三明市對重復收費、超標準收費、低碼高編、不合理用藥等違規行為依然強化稽查稽核，嚴厲打擊、毫不手軟，2021年追回違規資金1038.6萬(wàn)元。
“雙打包”改革和監管成效
（一）控費更主動(dòng)，包干基金得到節約
C-DRG收付費標準包含了患者住院發(fā)生的全部醫療費用。不再區分是否屬于醫保目錄內，使藥品（耗材）、檢查檢驗轉為醫療服務(wù)成本，打包基金節余可轉為醫院醫務(wù)性收入?！半p打包”支付政策讓醫院和醫務(wù)人員控制成本更積極更主動(dòng)，促使醫院更加精細化管理，避免過(guò)度診療和大檢查、大處方，有效降低了醫療成本，減少了醫療資源浪費。2018年，三明市按DRG收付費結算的公立醫院，病種定額包干費用總結余1283.52萬(wàn)元，2019年結余2788.52萬(wàn)元，2020年結余6931萬(wàn)元，2021年結余6769.75萬(wàn)元。
（二）監管更有力，基金實(shí)現平穩運行
自2012年三明醫改以來(lái)，三明市醫保部門(mén)始終以保障基金安全為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅持“零容忍”態(tài)度，多年來(lái)通過(guò)日?；?、專(zhuān)項整治、飛行檢查等方式嚴肅查處違規行為，嚴厲打擊欺詐騙保，使醫療保障領(lǐng)域違法違規行為得到有力遏制，定點(diǎn)機構違法違規違約行為逐年減少，查處違規資金在全省所占比例也較小，群眾的看病錢(qián)、救命錢(qián)得到有效監管，醫?；饘?shí)現平穩運行。2012-2021年，職工醫保統籌基金累計結余7.1億元。
（三）診療更規范，提升基金健康效益
“雙打包”改革以來(lái)，三明市公立醫院住院率呈平穩下降趨勢，出院者平均住院天數同比下降9.17%，反映出醫療機構各科室協(xié)同治療能力正在逐步提升，醫療服務(wù)行為更加規范，促進(jìn)醫療行為回歸醫學(xué)本質(zhì)。同時(shí)，將患者個(gè)人負擔的低于病種組標準的差額部分醫療費用改為由醫?；鸪袚?，從制度上確保了不加重病人個(gè)人經(jīng)濟負擔，進(jìn)一步提高患者改革獲得感和滿(mǎn)意度。2021年度，在全省公立醫院滿(mǎn)意度調查結果中，三明市公立醫院醫院職工滿(mǎn)意度位居全省第一名，出院患者滿(mǎn)意度排名全省第二位，醫?；鹗褂媒】敌б娌粩嗵岣?。