E

藥經(jīng)理人

醫藥行業(yè)內一句貫口：

“

招標看福建，基本藥物看

安徽

，分級診療看浙江。

”

這三個(gè)省份分別在這三個(gè)領(lǐng)域常為全國先，作為試驗田為醫改深水區的多種嘗試探路，目前，在

按病種

付費

+

臨床重點(diǎn)監控的組合拳中，安徽再度跳出躍起。

盡管按病種收費的直接實(shí)施主體是各級醫院，但相信沒(méi)有哪一家制藥企業(yè)此時(shí)愿意置身事外。一個(gè)重要的原因是按病種收費的基礎是臨床路徑，對于制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，只有自己的產(chǎn)品能夠順利進(jìn)入臨床路徑，才有入局游戲的資格。在按病種收費的支付方式下，超出定額的費用都將成為醫院的成本，因此那些價(jià)格昂貴、效果不明顯的藥品勢必出局。

一個(gè)典型的具備參考意義的省份是安徽。就在發(fā)改委《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》發(fā)布的同一天，一份《安徽臨床路徑管理指導中心重點(diǎn)監控檢查的藥品目錄》在網(wǎng)絡(luò )上流出。據傳，安徽臨床路徑指導中心公布了第二批

“

重點(diǎn)監控藥品目錄

”

，而第一批

21

種重點(diǎn)監控藥品目錄已經(jīng)早在

2016

年

2

月份于安徽省《臨床路徑實(shí)施方案》中予以公布。與第一批

21

個(gè)目錄明確

“

禁止納入臨床路徑

”

措辭有所不同，此份目錄的表述為

“

重點(diǎn)監控，動(dòng)態(tài)調整

”

。

E

藥經(jīng)理人尚未在官方網(wǎng)站上尋得相關(guān)文件，記者聯(lián)系了與此番

38

個(gè)重點(diǎn)監控藥品相關(guān)的主要生產(chǎn)企業(yè)，均表示

“

不知情

”

，但同時(shí)均表達了對于被重點(diǎn)監控的擔憂(yōu)。

如果此內部文件為真，也即意味著(zhù)有市場(chǎng)規模超過(guò)百億的近百品種被納入

“

按病種付費

+

重點(diǎn)監控

”

的組合拳中，這也意味著(zhù)其中大批企業(yè)日后在安徽醫療市場(chǎng)中處境將很艱難；如果再想遠一步，如果其他省市也參照此標準來(lái)執行的話(huà)，那么對于相關(guān)制藥企業(yè)的沖擊將會(huì )是長(cháng)期持續的下行路徑。

1

波及

對于相關(guān)制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，日后想要進(jìn)入安徽的醫藥市場(chǎng)，難度無(wú)疑會(huì )大大增加。

從重點(diǎn)監控藥品目錄來(lái)看，安徽省目前對于輔助用藥的規范已經(jīng)處于一個(gè)空前嚴格的地步。

2016

年

2

月份，安徽省發(fā)布《臨床路徑實(shí)施方案》，其中最受藥企關(guān)注的是

21

種輔助藥品被明令不納入臨床路徑表單，具體來(lái)說(shuō)，包括

骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用骨瓜多肽、注射用紅花黃素、注射用腦蛋白提取物、谷紅注射液、注射用核糖核酸

Ⅱ

、脾氨肽口服凍干粉、瓜蔞皮注射液、香菇多糖注射液、注射用復合輔酶、鴉膽子油注射液、注射用肝水解肽、注射用復方三維

B

、單唾液四己糖神經(jīng)節苷脂、小牛血取蛋白提取物、轉化糖電解質(zhì)、參芪扶正注射液、腦肌苷肽注射液、注射用磷酸肌酸鈉、前列地爾。

顯而易見(jiàn)的是，被明令重點(diǎn)監控的都是那些治療病種多、適用科室廣、用量高的

“

神藥

”

，其中，諸如小牛血清去蛋白提取物、前列地爾等品種，更是常年位居國內暢銷(xiāo)藥銷(xiāo)售

TOP20

。由于推行臨床路徑與實(shí)現按病種收費相輔相成，醫保能夠支付的資金為定額，超出的部分由醫院負擔，醫院自然需要從臨床實(shí)際需求考量，

“

中國式神藥

”

的空間將被大量擠壓。

流傳的《重點(diǎn)藥品監控目錄》顯示，這些藥品是臨床路徑指導中心通過(guò)對

2016

年前三季度檢查結果的整理、分析和匯總而來(lái)，共包含

38

個(gè)通用藥品名，據

E

藥經(jīng)理人統計，該目錄涉及到的制藥企業(yè)多達

300

余家，范圍則主要集中在五類(lèi)，分別是通脈活絡(luò )、活血化瘀、改善微循環(huán)類(lèi)；電解質(zhì)及能量、體液補充劑；高價(jià)維生素及輔酶（基）類(lèi)；益氣養陰、生津固脫類(lèi)；輔助抗腫瘤及免疫調節劑類(lèi)，此外還有少數其他未被分類(lèi)的藥物。

值得注意的是，此次目錄披露出來(lái)的重點(diǎn)監控藥物品種無(wú)一例外全都是注射劑，且絕大部分為中藥注射劑。毫無(wú)疑問(wèn)的一點(diǎn)是，對輔助用藥的管控已是板上釘釘，不過(guò)對于藥企來(lái)說(shuō)，也并非絲毫沒(méi)有一線(xiàn)生機。安徽省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心主任周勤曾表示，臨床路徑表單首選必須對輔助用藥進(jìn)行嚴格限制，首選基本藥物。但如果患者因病情需要確實(shí)需要使用昂貴的輔助用藥，可由臨床路徑管理小組經(jīng)過(guò)討論，再通過(guò)變異或者退出路徑的方法使用。

2

臨床路徑如何定？

作為第一批醫改試點(diǎn)省份，安徽在踐行國家關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的路線(xiàn)上，包括兩票制、醫保支付等方面一直走得比較積極，尤其是在臨床路徑的管理層面上，也一直緊隨國家步伐。

2009

年，原國家衛生部啟動(dòng)了臨床路徑管理試點(diǎn)工作，并公布了第一批分專(zhuān)業(yè)病種的臨床路徑，到

2010

年，安徽省便確定了

62

家臨床路徑試點(diǎn)醫院，并開(kāi)始了

“

臨床路徑

+

按病種付費

”

的嘗試。

所謂的臨床路徑，是指特定病種最基本的規范化診療方案。通俗來(lái)講，也就是什么對象適用按病種結算、標準住院日是幾天、必需的檢查項目都是什么、入院第幾天要怎么治療，甚至包括常見(jiàn)并發(fā)癥所需要的藥物也要一一列出。臨床路徑方案要細化到每一個(gè)診療方法、診療項目、診療環(huán)節，同時(shí)還要包括病種的臨床護理路徑。

而在此前實(shí)行

“

項目付費

”

的支付標準下，臨床路徑的推行無(wú)疑是艱難的。規劃化的臨床路徑需要把醫療服務(wù)中相當多不規范的診療行為拿掉，再按照項目付費的話(huà)醫院的收入就會(huì )有影響，因此很難推進(jìn)。此外安徽省在推進(jìn)過(guò)程中也發(fā)現，一些醫院為了應付檢查，把臨床路徑表單用藥列得非常寬，醫生仍然可以自由用藥，職能部門(mén)也不督查，從而導致效果十分不好。

而安徽省顯然有這樣的決心。

2014

年，安徽省推行

“

臨床路徑

+

按病種付費

”

的模式，參考

2013

年各病種的實(shí)際費用標準，把省下的錢(qián)交由醫院進(jìn)行再次分配。周勤曾以這樣一個(gè)例子介紹，當地膽結石手術(shù)醫保定額

5000

元，超出部分醫院承擔，費用不足

5000

元時(shí)醫保仍按

5000

元付費，醫院和科室簽訂協(xié)議，節余的部分科室得一般，結果每例膽結石手術(shù)節余可達

1000

元，醫生每月僅膽結石手術(shù)獎勵額費用最高達到了

5000

元，積極性也自然就大幅提高。

2016

年

1

月，安徽省衛計委又印發(fā)了《安徽省縣級公立醫院臨床路徑管理推進(jìn)工作實(shí)施方案》，把實(shí)施對象擴大至全省

75

家縣級公立醫院，并提出了具體的目標，即到

2017

年底力爭實(shí)現開(kāi)展臨床路徑管理的縣級醫院

70%

的出院患者實(shí)施臨床路徑管理，且將藥占比降低到

30%

。

安徽省出臺了具體的操作細則，例如提出明確的督查措施。

“

對醫院排名前

20

位的輔助用藥嚴格進(jìn)行用量限制，每月統計，使用輔助用藥排名前

6

名的科室，職能部門(mén)進(jìn)行合理用藥督查，對于臨床路徑開(kāi)展各項數據均達標的科室給予中獎，反之則重罰。

”

有的區縣制定的標準則更為詳細，例如臨泉縣規定符合進(jìn)入臨床路徑標準卻未進(jìn)入臨床路徑的病例，每份予以

100

元罰款；對進(jìn)入臨床路徑病例，因經(jīng)治醫生或相關(guān)科室的個(gè)案管理原因到處退出的，每份給予

100

元罰款；也要計算入路徑率，每月通報倒數前三名的科室。

3

與醫保如何銜接？

《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》規定，按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療最終達到療效標準出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費，不得將入院后的檢查檢驗費。因此，在醫保支付尚未出臺的標準下，

推行臨床路徑以及實(shí)施按病種付費未來(lái)將如何與醫保支付進(jìn)行銜接，也成為了最受關(guān)注的話(huà)題。

而安徽省此前便已經(jīng)進(jìn)行過(guò)臨床路徑與新農合單病種付費的銜接。

2014

年，安徽省推出省級醫院常見(jiàn)疾病按病種付費試點(diǎn)實(shí)施方案（實(shí)行），其中有

51

組疾病被列入省級醫院常見(jiàn)疾病按病種付費試點(diǎn)范圍，如果患者已參加新農合并在試點(diǎn)省級醫院住院治療，且主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等符合規定，即可執行按病種付費。

具體來(lái)說(shuō)，安徽省參考全省醫療機構的費用水平以及試點(diǎn)省級醫院

2011-2013

年費用水平確定各常見(jiàn)病的次均住院醫藥費用的定額標準，按照一定的支付比例確定各常見(jiàn)病新農合基金支付定額，即新農合基金實(shí)行

“

打包付費

”

，患者也按方案規定的自付比例，支付個(gè)人應承擔的費用。

如今，安徽省實(shí)施臨床路徑管理病種新農合均實(shí)行單病種付費，付費標準根據同病種縣域外就診病人比例和次均費用增減比例進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，且單病種付費標準與縣域外就診比例降低、次均費用增幅低于當年

CPI

等指標掛鉤。同時(shí)，安徽省還擬提出鼓勵在有條件地區探索開(kāi)展單病種雙定額付費改革的想法，即把患者和新農合所支付的定額分別固定。