β受體阻滯劑適應癥選擇誤區北京醫院心內科張聞多————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————但是，在老年患者中，由于各種各樣的擔心，在整個(gè)人中使用率低的同時(shí)，與海外指南的推薦相比，其應用量也低根據2006年中國基層內科醫生的問(wèn)卷調查，慢性心力衰竭患者中β受體阻滯劑的使用率僅為40.0%，達到目標劑量的只有1.0%據大型三甲醫院的調查，門(mén)診心力衰竭患者β受體阻滯劑的使用率達到77.5%，但目標劑量達到2.5%我們先從一個(gè)具體病例入手，男75歲，因急性冠脈綜合征收入住院，冠脈造影結果為三根血管病變，后續PCI治療，植入兩個(gè)支架過(guò)去COPD病史已有十多年體檢:Bp120/70mmHg，HR手臂90次/分，雙肺底少許濕，慕綺淮呼吸2/6級收縮期雜音，雙下肢不腫超聲波心動(dòng)有節段性室壁運動(dòng)異常，EF40%這個(gè)患者應該使用β受體阻滯劑嗎？我們從以下內容開(kāi)始一β受體阻滯劑的適應癥β受體阻滯劑是大類(lèi)藥物，大致可分為非選擇性β受體阻滯劑和選擇性β1受體阻滯劑國內上市廣泛應用的主要有美托洛、比索洛、卡維地洛、阿替洛、阿爾馬等，靜脈制劑目前只有短效的阿司洛其適應癥有心絞痛、心肌梗塞、房顫、心衰、高血壓、二尖瓣脫垂、甲亢、嗜鉻細胞瘤(聯(lián)用α受體阻滯劑)、偏頭痛、青光眼、原發(fā)性震顫等，同時(shí)也應用于主動(dòng)脈夾層、肥厚梗阻性心肌病、門(mén)靜脈高壓等但應用最廣泛的領(lǐng)域仍是心血管系統疾病，包括冠心病、心衰、高血壓病二β受體阻滯劑的絕對禁忌癥主要有以下3點(diǎn):1ii度ii型和以上房間傳導阻滯導阻滯2支氣管哮喘3急性心衰發(fā)作者，特別是伴隨血壓低、心源性休克的前期三老年心臟病患者使用β受體阻滯劑的必要性，在心衰治療中，β受體阻滯劑已經(jīng)是標準治療，推薦級I級a級證據疫情學(xué)調查顯示，在所有心力衰竭患者中，50%以上是75歲以上的老年患者，因此應廣泛應用于老年心臟病根據MERIT-HF研究的亞組分析，老年患者(75歲以上)應用β受體阻滯劑，降低死亡率，降低猝死發(fā)生率，降低再住院率，其臨床利益與年輕患者結果一致在冠心病的治療中，β受體阻滯劑可以減慢心率，減少心肌收縮力，減少血壓，減少心肌消耗氧氣，同時(shí)也可以減少靜心率和運動(dòng)后心率研究表明，心肌梗塞后患者的應用可以減少30%的死亡率，但對于慢性穩定性心絞痛患者，改善預后的證據不足因此，根據2012年美國ACCF/AHA慢性缺血性心臟病的診斷和治療指南，I類(lèi)推薦包括心肌梗塞后EF≤40%，心肌梗塞后左室功能正常推薦3年，不推薦更長(cháng)時(shí)間的應用其他類(lèi)型的冠心病只推薦iib類(lèi)對于高血壓治療，β受體阻滯劑可明顯降低血壓但對年輕患者、交感興奮占主導地位的人的降壓效果顯著(zhù)對于老年高血壓患者，鈣離子困難劑、利尿劑的降壓效果更加明顯同時(shí)，根據一些元分析，β受體阻滯劑在減少死亡率、降低心血管事件發(fā)生率等方面沒(méi)有明顯的利益，但這些試驗中多使用阿替洛爾等舊的β受體阻滯劑在老年高血壓患者中，沒(méi)有其他適應癥，不建議單獨使用β受體阻滯劑治療在高血壓聯(lián)合治療中，β受體阻滯劑聯(lián)合利尿劑降壓效果顯著(zhù)，可起到協(xié)同作用四臨床醫生在老年患者中使用β受體阻滯劑的顧慮，老年患者在機體功能減少的同時(shí)，合并多種疾病，臨床醫生使用β受體阻滯劑往往有各種顧慮首先是心率問(wèn)題，由于老年患者竇房結、房結和心臟傳導系統的退行性變化，病態(tài)竇房結綜合征的發(fā)生率相對較高，臨床醫生常常擔心用藥后心率過(guò)慢、心臟停止、嚴重傳導阻滯、阿斯綜合征的發(fā)生在CIBISIII研究中，1010例輕度心力衰竭的患者都超過(guò)65歲，平均年齡為72歲，符合老年人的定義其治療方案中比索洛爾目標劑量為10mg/天，觀(guān)察中發(fā)現65%的患者可達到10mg目標劑量，82%的患者可達到5mg以上的劑量，這表明老年患者的藥物耐受性超出預期COLAII研究表明，在70歲以上的老年人心力衰竭患者中，卡維地羅耐久性好，整體耐久性達到80%，>80歲的患者耐久性達到76.8%我們對149例80歲以上老年人進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測，發(fā)現其平均心率為68.9±8.4次/分，在正常心率范圍內事實(shí)上，由于β受體阻滯劑的應用，嚴重的心動(dòng)過(guò)慢、暈厥等需要住院治療，臨床上很少遇到早期試驗表明，β受體阻滯劑的使用可能對糖脂代謝產(chǎn)生不良影響，如增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，加重血脂紊亂，掩蓋低血糖癥狀但是，最近的研究表明，具有血管擴張效果的卡維地羅對血脂紊亂和胰島素抵抗有中性和正性作用對于明確的I型糖尿病患者，非選擇性β受體阻滯劑隱藏低血糖效應，如振動(dòng)、心動(dòng)過(guò)快，應選擇選擇性β1受體阻滯劑對于COPD患者，β受體阻滯劑不是禁忌癥COPD常有心衰或冠心病并存，疫情學(xué)調查顯示，COPD患者死亡原因有37%是心血管疾病，比例超過(guò)了呼吸功能衰竭對于COPD合并冠心病患者，應用選擇性β1受體阻滯劑，如美托羅、比索羅等，同樣可以降低死亡率，研究表明FEV1等肺功能指標沒(méi)有明顯差異但有些患者是COPD同時(shí)合并哮喘，有時(shí)臨床難以鑒別，因此在應用時(shí)需要從小劑量入手，提高劑量時(shí)需要更長(cháng)的時(shí)間，還需要監測呼吸困難癥狀的變化五老年患者如何更好地應用β受體阻滯劑，患者對β受體阻滯劑藥物的耐受性有個(gè)體差異，一般從小劑量開(kāi)始，根據耐受性逐漸提高劑量在老年慢性心力衰竭患者中，特別是心功能iii或iv級，其劑量的增加更加慎重在COPERNICUS研究中，卡維地洛從極小劑量3.125mg的Bid開(kāi)始，每?jì)芍茉黾右淮蝿┝?，直到達目標劑量25mg的Bid或最大劑量，為臨床藥物提供了合理的方案同時(shí)，為了避免心率過(guò)低，需要提醒患者監測靜心率，即早上醒來(lái)時(shí)的心率不應低于55次/分一些老年患者在使用少量β受體阻滯劑時(shí)，會(huì )出現嚴重的心動(dòng)緩慢或傳導阻滯，其本身可能存在潛在的傳導系統功能退化，如果需要使用β受體阻滯劑治療，可以考慮安裝心臟起搏器后再使用慢性心力衰竭患者病情惡化時(shí)，β受體阻滯劑仍可繼續使用，首先加大利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的使用量，穩定臨床狀況心力衰竭進(jìn)一步惡化時(shí)，可適當減量或停用β受體阻滯劑，臨床狀況穩定后再加量或繼續使用長(cháng)期接受β受體阻滯劑治療的患者，其劑量需要及時(shí)調整，不能為達到目標劑量增加劑量，發(fā)現心率過(guò)慢或血壓低時(shí)可以暫時(shí)減少觀(guān)察，避免突然停藥，以免發(fā)生脫藥綜合征我們的做法是先減半原劑量，兩天后心跳血壓沒(méi)有明顯反彈的情況下，如果需要的話(huà)，可以進(jìn)一步減半，或者在已經(jīng)是小劑量的情況下完全停藥事實(shí)上，長(cháng)期服用β受體阻滯劑的患者，會(huì )出現嚴重的慢性心律失?；虻脱獕?，完全停用β受體阻滯劑也是一種常規措施，至今未發(fā)現嚴重的反跳現象最后回到前面的臨床病例，該老年患者有冠心病、心力衰竭(代償期)，心室率快，具有強β受體阻滯劑的應用指征長(cháng)期β受體阻滯劑治療臨床效益顯著(zhù)，可改善患者預后，減少心血管事件臨床醫生應對β受體阻滯劑有更深的理解和體驗，應用更廣泛、更準確溫暖提示:以上資料僅供參考，具體情況請免費咨詢(xún)在線(xiàn)專(zhuān)家