直腸癌術(shù)后能否保留肛門主要由腫瘤位置、分期及患者肛門功能決定。腫瘤距離肛門5厘米以上、未侵犯肛門括約肌且肛門功能良好者通??杀A?;若腫瘤位置過(guò)低或已侵犯周圍組織,則需切除肛門并行造瘺。
腫瘤下緣與肛緣的距離是首要考量因素。直腸分為上中下三段,上段直腸癌手術(shù)幾乎均可保肛,中段需結(jié)合術(shù)中快速病理評(píng)估切緣,下段直腸癌保肛難度較大。國(guó)際指南建議腫瘤遠(yuǎn)端切緣至少2厘米才可考慮保肛,部分研究顯示1厘米切緣對(duì)早期腫瘤也可能足夠。術(shù)前磁共振可準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度與括約肌關(guān)系,新輔助放化療能使部分局部晚期腫瘤降期,為保肛創(chuàng)造機(jī)會(huì)。
肛門括約肌功能評(píng)估同樣關(guān)鍵。術(shù)前需進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓和指檢,若靜息壓小于40毫米汞柱或收縮壓較基礎(chǔ)值上升不足20毫米汞柱,提示括約肌功能受損。高齡、糖尿病神經(jīng)病變或既往盆腔放療患者,即使保留肛門也可能出現(xiàn)失禁。對(duì)于腫瘤距肛緣3-5厘米的病例,可考慮經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)或括約肌間切除術(shù)等極限保肛術(shù)式,但術(shù)后需接受6個(gè)月以上的生物反饋訓(xùn)練改善控便能力。
術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持提肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,每日3組每組20次收縮肛門,配合電刺激治療可增強(qiáng)盆底肌力量。飲食需增加燕麥、魔芋等可溶性膳食纖維攝入,避免洋蔥、豆類等產(chǎn)氣食物。造口護(hù)理患者要定期測(cè)量造口尺寸,選擇凸面底盤可預(yù)防滲漏,沐浴時(shí)使用防水貼保護(hù)造口周圍皮膚。建議每3個(gè)月復(fù)查腸鏡和腫瘤標(biāo)志物,5年內(nèi)避免提重物及劇烈運(yùn)動(dòng)以防造口旁疝發(fā)生。
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