醫生回答(1)

• 倪新海

  主任醫師 中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院

  指導意見(jiàn)：

  縮窄性心包炎是指心包臟層和壁層因慢性炎癥導致纖維化增厚、鈣化，使心臟舒張功能受限的一種疾病。該病可能由結核感染、心臟手術(shù)史、放射治療、病毒感染等因素引起，典型表現為呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈怒張等癥狀。

  1. 病因機制

  縮窄性心包炎主要與心包臟層纖維化改變相關(guān)。結核性心包炎是最常見(jiàn)病因，約占半數病例，結核分枝桿菌感染后引發(fā)肉芽腫性炎癥，最終導致心包鈣化。其他原因包括心臟外科手術(shù)后粘連、胸部放射治療損傷、化膿性心包炎未徹底治愈等。自身免疫性疾病如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎也可能累及心包。

  2. 病理特征

  疾病進(jìn)展中心包臟層逐漸增厚達3-5毫米，嚴重者可達10毫米以上，鏡下可見(jiàn)膠原纖維增生伴玻璃樣變性。鈣鹽沉積多發(fā)生在房室溝、心室后壁等區域，形成蛋殼樣改變。增厚的心包如同盔甲束縛心臟，限制心室舒張期充盈，導致靜脈回流受阻。

  3. 臨床表現

  患者早期表現為勞力性呼吸困難，隨著(zhù)病情進(jìn)展可出現靜息狀態(tài)氣促。體循環(huán)淤血體征包括肝大、腹水及下肢凹陷性水腫。特征性體征為庫斯莫爾征（吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯）和心包叩擊音。肺動(dòng)脈壓力升高可能導致右心衰竭。

  4. 診斷方法

  超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包增厚、心室舒張受限及室間隔抖動(dòng)現象。CT能清晰顯示心包鈣化程度和范圍，診斷敏感性超過(guò)90%。心導管檢查可記錄心室壓力曲線(xiàn)特征性"平方根"征。需與限制型心肌病進(jìn)行鑒別，后者心包厚度正常但心肌僵硬。

  5. 治療措施

  根治需行心包切除術(shù)，手術(shù)切除范圍應包括膈神經(jīng)前方的心包。術(shù)前應控制心力衰竭癥狀，可短期使用呋塞米片、螺內酯片等利尿劑減輕水腫。結核活動(dòng)期患者需規范抗結核治療，常用異煙肼片、利福平膠囊、吡嗪酰胺片聯(lián)合用藥。術(shù)后需監測心律和血流動(dòng)力學(xué)變化。

  確診縮窄性心包炎后應限制鈉鹽攝入，每日不超過(guò)3克，避免加重水鈉潴留。適度進(jìn)行有氧運動(dòng)如步行，但出現氣促需立即停止。定期復查超聲心動(dòng)圖評估心功能，術(shù)后患者需終身隨訪(fǎng)。出現夜間陣發(fā)性呼吸困難或雙下肢水腫加重時(shí)，應及時(shí)心內科就診。合并房顫者需遵醫囑使用抗凝藥物預防血栓。