高血壓心率多少最好？醫生：過(guò)高過(guò)低都不好，合理水平才最好！
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藥價(jià)的問(wèn)題不是一天兩天的事兒了，國家也先后28次降低藥價(jià)，但從各地實(shí)施情況來(lái)看，并沒(méi)有解決藥價(jià)虛高，而且離事實(shí)越來(lái)越遠。為什么屢降藥價(jià)，藥品的價(jià)格還是這么高?以下有五個(gè)觀(guān)點(diǎn)對此進(jìn)行了闡述。
觀(guān)點(diǎn)一：醫藥代表
推高藥價(jià)
三明醫改明星、新任福建省財政廳副廳長(cháng)詹積富認為：“如果全國300萬(wàn)的醫藥代表大軍不消失，不轉行，老百姓不可能不吃冤枉藥，不開(kāi)冤枉刀，不花冤枉錢(qián)”，意指消滅醫藥代表能遏止藥價(jià)虛高。個(gè)人認為將藥價(jià)虛高歸咎于醫藥代表可能有點(diǎn)矯枉過(guò)正了。
首先，詹廳說(shuō)：“藥品省級采購中標價(jià)是出廠(chǎng)價(jià)的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價(jià)格也是出廠(chǎng)價(jià)的幾倍甚至幾十倍”，這已經(jīng)證明高藥價(jià)和招標是相關(guān)的，又怎么能把責任推到醫藥代表身上呢?
其次，藥品需求彈性低，消費需要依靠醫生指定，還有第三方支付，最終消費者并無(wú)議價(jià)權，且藥價(jià)在很大程度上受制于集中招標程序和流通過(guò)程公關(guān)，這一切使得藥品價(jià)格形成機制撲朔迷離，但都與醫藥代表關(guān)系不大。
再次，很多醫藥代表確是藥品回扣實(shí)施過(guò)程的重要參與者，但有需求才會(huì )有供給。而且醫藥代表不能決定藥價(jià)，他們只是流通中的一個(gè)環(huán)節，不可能是藥價(jià)虛高的原因，讓醫藥代表消失不但是揚湯止沸，還可能引發(fā)新的社會(huì )問(wèn)題，因此不可能從根本上解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。
觀(guān)點(diǎn)二：以藥養醫推高藥價(jià)
醫藥作者劉謙指出：“醫藥代表不是高藥價(jià)或者醫療弊端的罪魁禍首，以藥養醫才是醫療亂象的根源”。由于“以藥養醫制度”經(jīng)常被認為是藥價(jià)虛高的原因，所以就有了“零差率”政策，實(shí)際上“以藥養醫”不是藥價(jià)虛高的原因。
首先，從當前來(lái)看在實(shí)施零差率制度后，采購哪些藥品，很多醫院考慮的主要因素也還是返點(diǎn)和回扣的高低，也有部分實(shí)行零差率的醫院實(shí)行了藥房托管，然后再從托管者那里收取費用。
其次，以藥養醫并不是一種制度安排，而不過(guò)是醫院和醫生在財政補償失衡、醫療服務(wù)價(jià)格又被行政管制的現實(shí)中的一種權變選擇。因此，零差率不可能破除以藥養醫，以藥養醫也不過(guò)是醫院和醫生在現行制度下的一種被迫選擇，是當下醫療制度下的諸多不良結果之一，而不是藥價(jià)虛高的真正原因。
觀(guān)點(diǎn)三：集中招標是高藥價(jià)的罪魁禍首
集中招標的本質(zhì)，就是把藥品采購權集中于少數官員，認為可以通過(guò)“政府監管”來(lái)解決。常識告訴我們：統一招標一般可以降低采購費用，為什么藥品招標卻會(huì )推高藥價(jià)呢?
首先，這里面的關(guān)鍵就在于招標者和付款者的分離，以及中國醫療行業(yè)的現實(shí)困境，所以現行招標制度確實(shí)在推高藥價(jià)方面難辭其咎。
其次，藥品也是一種商品，而商品的“合理價(jià)格”只能通過(guò)充分和公平的市場(chǎng)競爭實(shí)現。即使招標真的能將藥品招標價(jià)格降至合理范圍，那么醫務(wù)工作者的醫療服務(wù)價(jià)值也應該處于合理的定價(jià)水平，當這種定價(jià)如果還是政府定價(jià)，則醫療行業(yè)的價(jià)格必然會(huì )繼續被扭曲，而醫療行業(yè)的問(wèn)題也就不可能得到解決。
再次，全國數千家藥廠(chǎng)競標，藥品招標辦就那么幾個(gè)人，加上評審專(zhuān)家也不過(guò)幾十人，藥廠(chǎng)為了中標需要行賄，而招標辦的官員被藥廠(chǎng)收買(mǎi)，往往是難以避免的，那么行政權力監管也必然在客觀(guān)上使監管成為尋租的樂(lè )園。
因此招標問(wèn)題絕不僅是官員貪腐那么簡(jiǎn)單，也絕非僅僅依靠反腐就可以解決。在醫療體系行政化的現實(shí)下，藥品集中招標價(jià)格虛高背后存在更深層次的原因，但并非高藥價(jià)的真正根源。
觀(guān)點(diǎn)四：兩票制解決不了藥價(jià)虛高問(wèn)題
藥品的出廠(chǎng)價(jià)很低，在經(jīng)過(guò)多個(gè)流通環(huán)節層層加價(jià)后，可以賣(mài)到幾十倍，于是精簡(jiǎn)流通環(huán)節被認為可以降低藥品價(jià)格。國務(wù)院最近也出臺文件，在醫藥行業(yè)推行“兩票制”，減少中間環(huán)節，或有利于藥品可及時(shí)追溯，提高用藥安全性。但期望兩票制可以降低藥價(jià)，則可能只是一廂情愿。
首先，兩票制在本質(zhì)上其實(shí)就是要實(shí)現兩個(gè)目標，其一是減少流通環(huán)節加價(jià)，其二是促使稅票合規以控制高開(kāi)高返?！皟善敝啤辈⒉皇切率挛?，十年前廣東省就試行過(guò)“兩票制”，但由于種種原因并未落地。
其次，僅僅通過(guò)減少流通環(huán)節，是不可能降低藥價(jià)的。
因為藥品的終端價(jià)格并不取決于生產(chǎn)和流通成本，而取決于供需博弈或招標程序。無(wú)論中間經(jīng)過(guò)多少流通環(huán)節，都不可能影響終端價(jià)格，而只能影響流通環(huán)節的利益分配。
某種程度來(lái)說(shuō)“兩票制”更可能是希望通過(guò)促進(jìn)稅票合規，增大經(jīng)營(yíng)者高開(kāi)高返的經(jīng)營(yíng)成本和法律風(fēng)險，以期達到經(jīng)營(yíng)者主動(dòng)降低開(kāi)票價(jià)的目的，而這一目的也未必真的能實(shí)現，且很有可能適得其反。
觀(guān)點(diǎn)五：藥品回扣的剛性需求，且積重難返
不少人認為藥價(jià)虛高難解，源于回扣頑疾，個(gè)人并不認同。誠如社科院經(jīng)濟所朱恒鵬教授指出：回扣不過(guò)是醫院壟斷租金的一種實(shí)現形式，并且是一種成本頗高的形式。如果能夠以診療費或者批零差價(jià)的形式充分實(shí)現這一壟斷租金，醫院很可能就不會(huì )選擇這一高成本模式，但這需要其他改革措施的配套，只有打破鐵飯碗，才有可能實(shí)現醫生收入的陽(yáng)光化。
這里我們必須要說(shuō)明藥品回扣頑疾，表面上是一個(gè)僅與藥品流通相關(guān)的局部現象，問(wèn)題表現在“藥”，但問(wèn)題的根源卻在“制”。藥價(jià)虛高不是一個(gè)獨立的藥品流通問(wèn)題，它與我國特有的醫療制度息息相關(guān)，甚至可以說(shuō)是一個(gè)必然的結果。
任何試圖在流通領(lǐng)域獨立地解決藥價(jià)虛高問(wèn)題的方案都一定是徒勞的。無(wú)論零差率、兩票制和考核藥占比，都是姿勢不同的假摔，不僅不可能解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，而且很可能進(jìn)一步催生整體醫療費用的繼續增高。只要不對醫療制度整體進(jìn)行徹底的反思和改善，就很難解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。
醫療亂象的核心：醫療體系的行政化
藥價(jià)虛高和以藥養醫現象的根源，在于藥品回扣需求的普遍剛性存在;而藥品回扣需求普遍剛性存在的原因，又在于公立醫院補償機制的不健全和醫療服務(wù)價(jià)格的行政管制;醫療行業(yè)的行政管制，根源在于醫療體系的行政化和公立醫療機構的事業(yè)單位管理制度。
因此，從根本上來(lái)看，藥價(jià)虛高這一醫療亂象的核心，在于當下的行政化的醫療體制與市場(chǎng)經(jīng)濟環(huán)境已經(jīng)嚴重不兼容。
改革路在何方?
當下醫療機構的去行政化、醫生的去編制化改革已在路上，這是一個(gè)正確的方向。要改變藥價(jià)虛高的局面，就必須徹底改革醫療行業(yè)的行政化體制，解放醫生資源，建立競爭機制，讓醫生在市場(chǎng)上通過(guò)公平競爭獲取合理收入，否則，無(wú)論是取消藥品行政定價(jià)、消滅醫藥代表、實(shí)行藥品零差率或兩票制、提高醫療服務(wù)價(jià)格、普遍提高醫生工資，還是取消藥品集中招標，都無(wú)法徹底解決藥價(jià)虛高、看病難看病貴的難題。