高血壓不能吃核桃？提醒：高血壓患者真不能吃的，是這幾物
關(guān)鍵詞：高血壓
21
世紀經(jīng)濟報道
“
壓力很大，我們醫院藥占比現在是
35%
左右，到
30%
還需要進(jìn)行調整。
”
武漢市第五醫院院長(cháng)張斌在接受
21
世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)時(shí)表示，為了這個(gè)指標，全院上下
2016
年都處在
“
神經(jīng)緊繃
”
的狀態(tài)。
張斌說(shuō)的藥占比，是指
2015
年
5
月
17
日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》提到，到
2017
年城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)，醫藥費用不合理增長(cháng)得到有效控制，總體上個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例降低到
30%
以下。業(yè)界稱(chēng)該比例為
“
藥占比
”
。
隨著(zhù)
2017
年即將到來(lái)，
21
世紀經(jīng)濟報道記者在北京、武漢、廈門(mén)等多地醫院近一個(gè)月的調研走訪(fǎng)中發(fā)現，很多醫院為了控制藥占比，使出各種渾身解數。如武漢市第五醫院近一年來(lái)大幅砍去輔助用藥、中成藥等。而另根據醫學(xué)界旗下的醫米調研針對
6305
名執業(yè)醫師發(fā)起的調研顯示，
4
成醫生收入受影響，并且很多醫院是通過(guò)適當增加檢查、用便宜藥替代、醫院院外合作開(kāi)藥房等來(lái)應對控制藥占比。
北京鼎臣醫藥管理咨詢(xún)中心負責人史立臣在接受
21
世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)時(shí)指出，現在很多醫院通過(guò)各種手段在控制藥占比，大多數或都能達到國家提出的藥占比要求，這將大大減輕醫保支出負擔，但一方面患者用藥需求仍在，用藥量可能并不會(huì )減少太多；另一方面因為政府補貼不到位、取消藥品加成等因素，醫院在藥方面的收入或會(huì )通過(guò)藥事服務(wù)、提高檢查費用等來(lái)進(jìn)行
“
找補
”
。
2017
年藥占比
30%
大限
當下人口老齡化、慢性病增加、醫藥費用尤其是藥品費用快速增長(cháng)等問(wèn)題突出，包括中國在內的多國政府都在采取措施控制醫藥費用快速上漲勢頭，把改革和完善藥品供應保障體系作為國家衛生發(fā)展戰略重點(diǎn)。
《中國醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告
2014
》預測，
2017
年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到
2024
年就將出現基金累計結余虧空
7353
億元的嚴重赤字。
人社部社會(huì )保障研究所所長(cháng)金維剛此前曾介紹說(shuō)，從
2013
年的情況來(lái)看，全國有
225
個(gè)統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的
32%
，其中
22
個(gè)統籌地區將歷年累計結余全部花完。在城鎮居民醫保方面，
2013
年全國有
108
個(gè)統籌地區出現收不抵支，醫保資金已經(jīng)不堪重負，而且現在各項醫療保險基金支出增長(cháng)率均超過(guò)收入增長(cháng)率。
為此，在
2015
年
5
月
17
日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，力爭到
2017
年試點(diǎn)城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到
30%
左右。到
2017
年，城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)，醫藥費用不合理增長(cháng)得到有效控制，總體上個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例降低到
30%
以下。
實(shí)際上，國家較早時(shí)期就意識到控制藥占比的問(wèn)題。原衛生部《醫院管理評價(jià)指南
（2008
版）》中規定，
“
三甲醫院
‘
藥占比
’
標準為
≤
45%
。
”
而且，該指南同時(shí)規定了藥占比被作為公立三級綜合醫院考核評級項目之一。
之所以很多醫院有不遺余力控制藥占比的動(dòng)力，因為評級對醫院發(fā)展至關(guān)重要。一位不愿具名的三甲醫院院長(cháng)向
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世紀經(jīng)濟報道記者表示，不同級別醫院之間在醫院的規模、設備水平、收費標準、業(yè)務(wù)范圍、科研教學(xué)等差異都很大，直接影響著(zhù)醫院未來(lái)的發(fā)展。
在上述醫米調研中，
76%
的參調醫生選擇
“
所在醫院已經(jīng)執行藥占比
”
，僅
17%
選擇
“
沒(méi)有執行
”
。而在已經(jīng)執行的醫院中，三級醫院的執行比例更是達到
91%
，且執行時(shí)間先于其他醫院，
6
成醫院在
2015
年之前就已經(jīng)執行。
向輔助用藥開(kāi)刀
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世紀經(jīng)濟報道記者在北京等諸多三甲醫院的走訪(fǎng)中發(fā)現，醫院不同的科室為減少藥占比使用了不同的方法，如兒科因為兒童用藥種類(lèi)并不多，部分藥物可替代的也較少，所以很多醫生會(huì )選擇適當增加檢查，而內科的醫生則會(huì )選擇用便宜藥替代，并且嚴格控制抗生素藥的使用等。
在上述醫米調研調查中，亦對醫生用藥做了統計，如醫生選擇
“
減少非治療藥物支出
”
的有
31%
，
“
適當增加檢查
”
的有
23%
，
“
使用便宜藥替代
”
的有
24%
，還有
15%
的醫生
“
建議患者院外購藥
”
。
實(shí)際上，很多醫院為控制藥占比
“
煞費苦心
”
。
武漢市是第三批全國兩百家公立醫院城市試點(diǎn)改革的城市之一，而武漢市第五醫院是武漢市選取的
18
家公立醫院試點(diǎn)之一。在
2016
年
1
月，武漢市第五醫院藥占比（不含中藥飲片）為
48.66%
，而至
2016
年
10
月份下降為
35.61%
。
對于控制藥占比，武漢市第五醫院院長(cháng)張斌最重要的動(dòng)作之一就是砍藥，矛頭直接對準輔助用藥。清理輔助用藥品種，調整輔助用藥目錄、加強藥品供給調控和分兩批停止
35
個(gè)品種的輔助用藥臨床用藥管理
。
據了解，當下在北京、安徽、遼寧、云南、內蒙古等省份多個(gè)市已經(jīng)建立了輔助用藥目錄及監控目錄。
當時(shí)武漢市第五醫院選取的
35
個(gè)品種，按照
2015
年核算來(lái)說(shuō)，總金額達到了
1630
萬(wàn)元，而選取方法和原則是只要有兩個(gè)地區將某藥品列為輔助用藥的，在
2
月
1
日一刀切，全部停止使用；
24
個(gè)品種實(shí)施了限量供應，這些品種基本上也是中成藥和部分的溶酶。
“
無(wú)論砍掉哪個(gè)藥壓力都很大，每個(gè)藥后面都涉及廠(chǎng)家、醫藥代表等，部分醫生也抱怨。也有很多說(shuō)情的，但我們頂著(zhù)壓力都拒絕了。
”
張斌回想當初下決心砍藥、限藥時(shí)，仍覺(jué)得
“
壓力山大
”
。
事實(shí)上，輔助用藥一直以來(lái)在醫院用藥占比都較大，這也是被醫院頻頻下手的重要原因之一，其中以中成藥尤其是中藥注射制劑居多。
一位臨床藥學(xué)專(zhuān)家曾對某醫院使用的輔助用藥做過(guò)統計，被多地列入輔助用藥目錄并監控的血栓通注射液銷(xiāo)售金額排在前列。前
10
位輔助用藥年銷(xiāo)售金額在幾百萬(wàn)元到上千萬(wàn)元不等，約占全院近
1200
種藥品銷(xiāo)售總金額的
1/7
。
另根據
CFDA
南方醫藥經(jīng)濟研究所城市樣本醫院中藥數據庫，
2015
年最暢銷(xiāo)的
TOP10
品種，除百令膠囊外其余品種均屬于中藥注射劑。
2015
年樣本醫院中成藥銷(xiāo)售超過(guò)
10
萬(wàn)元的
2400
個(gè)品種中，盡管只有
88
個(gè)是注射劑品種，但這些品種所占的市場(chǎng)份額卻超過(guò)
34%
。
北京鼎臣醫藥管理咨詢(xún)中心負責人史立臣向
21
世紀經(jīng)濟報道記者分析指出，現在被砍掉是以中藥注射制劑為主，這些輔助用藥并非用于治療，而且部分中藥注射劑爭議很大，所以未來(lái)以中藥注射劑型為主的企業(yè)必須要轉型。
“
部分企業(yè)前兩年就在轉型，專(zhuān)門(mén)建設了某類(lèi)疾病的生產(chǎn)線(xiàn)，如轉型糖尿病相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)，主要做預防及后期康復，通過(guò)中藥組方預防糖尿病，輔助治療方面主要是做調試腸胃及調理糖尿病并發(fā)癥等。
”
史立臣表示。
嚴管醫生的
“
筆
”
病區內的合理用藥，武漢市第五醫院采取了一個(gè)信息化手段改造的辦法，這實(shí)際也是管住醫生
“
開(kāi)藥的筆
”
。
“
我們將全院前三年統計了一下，住院病種是
1936
個(gè)，實(shí)施按照
ICT10
的編碼歸類(lèi)，歸類(lèi)以后按照類(lèi)別全部把這些疾病病種用有路徑的、有臨床指南的，沒(méi)有路徑、沒(méi)有臨床指南的按照診療常規實(shí)施一致性，比如診斷是肺炎，按照臨床指南，系統外的無(wú)法生成處方和醫囑。
”
張斌向
21
世紀經(jīng)濟報道記者介紹。
此外，
21
世紀經(jīng)濟報道記者在武漢市第五醫院門(mén)診看到有一個(gè)專(zhuān)門(mén)的
“
違規處方曝光臺
”
，曝光了多個(gè)用藥不適宜的醫生處方。如兒科某醫生為一個(gè)診斷為急性上呼吸道感染的
2
歲兒童開(kāi)具
“
布洛芬混懸液
”
時(shí)，用藥醫囑為
4
毫升
/
次，而武漢第五醫院審核指出應為
3
毫升
/
次。
從
21
世紀經(jīng)濟報道記者獲得的武漢第五醫院一份收入結構監測指標看，該醫院從
2
月份出臺各種控制藥占比的政策后，其藥占比從原來(lái)的
45%
至
48%
之間降至
35%
左右，但是在
7
月份出現了一個(gè)小幅回彈。
對此，張斌向
21
世紀經(jīng)濟報道記者解釋稱(chēng)，通過(guò)數據分析發(fā)現，這是臨床醫生利用系統漏洞造成的。
“
住院醫生在操作中發(fā)現，雖然有系統限制，但加一個(gè)診斷，就能把這個(gè)藥物多開(kāi)進(jìn)去，而在出院的時(shí)候，把這個(gè)診斷做診斷修復取消，就能避免醫務(wù)處查處診斷標準的問(wèn)題。
”
之所以會(huì )出現這種
“
貓與老鼠
”
的現象，是因為多年來(lái)都是以藥養醫，醫生績(jì)效直接與開(kāi)藥多少掛鉤，與醫院的收入也息息相關(guān)。
另?yè)?/p>
21
世紀經(jīng)濟報道記者了解，某三甲醫院規定醫生給病人開(kāi)的檢查費用要和藥費達到
1
：
1
，不達標就要扣獎金；醫生因此只能
“
懇求
”
病人不要只開(kāi)藥而不做檢查。業(yè)內分析指出，該醫院可能有明暗兩條線(xiàn)，明線(xiàn)是降低
“
藥占比
”
，以此迎合上級檢查，暗線(xiàn)則是將醫務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤，以此促進(jìn)醫院總收入的提高。
而其中，藥房托管是一個(gè)很好的營(yíng)收補充方式。史立臣向
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世紀經(jīng)濟報道記者表示，目前很多醫院雖然明面上控制了開(kāi)藥，但很多處方由醫生開(kāi)具后直接經(jīng)過(guò)電子系統到達指定院外藥房，外流的處方藥實(shí)際上又流回了醫院。
為此，張斌認為把藥房托管出去這種做法是不太合理的，因為醫院的藥房，雖然從過(guò)去的盈利的科室，變成了一個(gè)完全的成本科室，托管出去只能解決供應的問(wèn)題，解決不了臨床合理用藥的問(wèn)題，不利于藥學(xué)的發(fā)展和公立醫院整個(gè)配套服務(wù)體系的建設。
一位三甲醫院院長(cháng)表示，因為控制藥占比、取消藥品加成，而政府補貼又不到位，在今年可能會(huì )損失
3000
萬(wàn)元左右，而這些只能由醫院自己來(lái)解決。
對此，蘇州市衛計委主任譚偉良在不久前的一個(gè)行業(yè)會(huì )議上向
21
世紀經(jīng)濟報道記者指出，理清價(jià)格體系，需要
“
三醫
”
聯(lián)動(dòng)，通過(guò)物價(jià)、衛計委、人社、財政多個(gè)部門(mén)聯(lián)合出臺這個(gè)文件。
“
我們希望加快三醫聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫藥、醫保和醫療同步改革，增強改革的系統性、整體性和協(xié)同性?？茖W(xué)測算價(jià)格改革實(shí)際補償比例，進(jìn)行多輪價(jià)格改革，價(jià)格調整的結構、項目應以區域性病種數據為基礎，側重?；?。
”
張斌表示。