心律失常有哪些類(lèi)型？哪種心律失常癥狀最嚴重？
1、心悸
通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖或事件記錄儀等無(wú)創(chuàng )檢測手段來(lái)鑒別心悸癥狀的原因。曾經(jīng)心律失常的女性，懷孕期間心律失常的再次發(fā)生是正常的，這種心律失常多增加胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險。許多懷孕患者心臟結構正常，對房性、室性、交界性早搏應進(jìn)行心理安慰治療，避免誘發(fā)因素。產(chǎn)程后期這些早搏會(huì )減少。藥物治療通常用于癥狀和血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者。
2、室上性心動(dòng)過(guò)速
懷孕時(shí)室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的增加，懷孕期間首次陣發(fā)性室上速的概率低，約3.9發(fā)。此外，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的頻率和嚴重程度會(huì )增加。房間折返性心動(dòng)過(guò)速和房間結折返性心動(dòng)過(guò)速是孕期常見(jiàn)的持續性心律失常。懷孕期間，癥狀性室上速發(fā)作的相對危害度是非懷孕狀態(tài)的5.1倍。懷孕期間陣發(fā)性室加速的機制不明確，可能與血流動(dòng)力學(xué)、自律性、荷爾蒙水平和感情因素有關(guān)。
對SVT的治療包括刺激迷失神經(jīng)和瓦動(dòng)作結束心律異常。妊娠中晚期使用腺苷是終止SVT安全有效的措施，單次彈丸式注射腺苷(最多24mg)往往能成功終止母體心律異常，對胎兒心率沒(méi)有影響。任何血流動(dòng)力學(xué)不穩定的SVT都可能影響胎兒的血液供應，直接流電復律。β阻滯劑和鈣困難劑的使用安全。(表1:腺苷治療妊娠患者室上性心律異常)
長(cháng)期治療妊娠患者的SVT與非妊娠患者相同。β阻滯劑優(yōu)先，其他抗心律異常藥物如氟卡尼、索羅爾、奎尼丁可作為二線(xiàn)治療癥狀的心律異常選擇。IC類(lèi)藥物不用于有器質(zhì)性心臟病的患者。
3.預激綜合征
懷孕時(shí)發(fā)病率高的心律異常需要預激綜合征。對于房間性心動(dòng)過(guò)速，β阻滯劑是急性期治療的最佳選擇。避免使用維拉帕米和地高辛。因為他們可以加快旁路的傳導，特別是在合并房顫時(shí)。長(cháng)期控制心律失常，如需使用抗心律失常藥物，可采用IA和IC類(lèi)藥物聯(lián)合β阻滯劑治療。
4.房撲和房顫
沒(méi)有結構性心臟病的患者懷孕時(shí)房撲和房顫很少發(fā)生。對于心臟結構正常的患者，如果發(fā)生房顫，應注意尋找代謝障礙的因素，如甲狀腺機能亢進(jìn)?；加邢忍煨孕呐K病的患者常見(jiàn)于房間性快速心律失常。對于無(wú)法解釋原因的房顫，注意排除二尖瓣狹窄。
治療的藥物選擇參考以前說(shuō)明的原則。頻率控制可使用鈣困難劑、b類(lèi)或c類(lèi)β阻滯劑(不使用阿替洛爾)和地高辛。48小時(shí)內發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，考慮使用直流電復律，避免使用抗凝治療的可能性。藥物考慮使用弗卡胺、普羅帕酮或伊布利特。伊布利特懷孕時(shí)的房顫似乎很安全，FDA分為c類(lèi)。
5.室速
非持續性室速可以發(fā)生在50°C的孕期患者，但心臟結構正常的患者，其臨床危險性較低。孕期室速的原因可能是圍產(chǎn)期心肌病、ARVD、先天性L(fǎng)QTS、肥厚性心肌病、冠心病，包括冠狀病毒痙攣或解剖學(xué)狹窄。血流動(dòng)力學(xué)不穩定的室速進(jìn)行緊急電復律。血流動(dòng)力學(xué)穩定的室速可以用利多卡因治療。利多卡因雖然可以通過(guò)胎盤(pán)，但對胎兒的影響很小，甚至在早孕時(shí)。有些患者可以出現兒茶酚胺敏感室的速度。心臟選擇性β阻滯劑，如美托洛爾可用于這些患者。注意使用心臟彩色多普勒超聲來(lái)了解左室的功能。
持續或重復的室速需要抗心律異常藥物治療。許多用于治療室速的抗心律異常藥物被FDA分為C類(lèi)。藥物治療在充分臨床評估潛在風(fēng)險后考慮使用?？岫∮泻荛L(cháng)的安全使用歷史，可以選擇使用。弗卡安可用于治療心臟結構正?；颊叩氖宜?。b類(lèi)藥物可用于治療腎功能正常的患者?？剐穆墒СＫ幬镏委煴仨氉≡?，以觀(guān)察QT期間和致心律失常。
盡量避免使用胺碘酮，但風(fēng)險較高，對其他抗心律常藥物沒(méi)有反應，充分評價(jià)效果-考慮風(fēng)險后使用。
6.長(cháng)QT綜合征
懷孕與心臟事件風(fēng)險增加無(wú)關(guān)，如長(cháng)QT相關(guān)死亡、心臟突然停止流產(chǎn)、暈厥等。與產(chǎn)前和孕期相比，產(chǎn)后40周的危險性增加。因此，建議長(cháng)QT患者在懷孕和產(chǎn)后繼續服用β阻滯劑。
長(cháng)QT患者中出現暈厥是猝死的預兆。這些患者應加強監測，可能需要住院觀(guān)察，直到產(chǎn)后移植ICD。陣痛和分娩時(shí)，這些患者必須進(jìn)行監護。因為QTC有延長(cháng)的可能性。這可能是因為陣痛是由身體和心理緊張引起的。
最近對115名LQT1(KCNQ1-A341Voutation)的妊娠患者和沒(méi)有受到影響的同胞姐妹妊娠時(shí)的對照研究表明，妊娠時(shí)心臟事件的風(fēng)險還很低，沒(méi)有過(guò)度增加流產(chǎn)的風(fēng)險。值得一提的是，由于胎兒緊張而剖腹產(chǎn)的胎兒，突變的攜帶率很高。β阻滯劑對非妊娠時(shí)LQT1患者的治療有效，該研究中使用β阻滯劑的以前有癥狀的患者在妊娠和分娩后無(wú)一例心臟事件。因此，建議LQT1妊娠患者使用β阻滯劑。
7.肥厚性心肌病
大部分合并肥厚性心肌病的孕婦可以安全地度過(guò)整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程，血管內血容的增加可能抵消了外周血管阻力的下降。有些患者會(huì )出現暈厥等并發(fā)癥，建議加強胎兒監測和計劃生育。
8.心臟驟停
心臟驟停少發(fā)生在育齡期的女性，約1/30000人。復活孕婦時(shí)，母親和胎兒面臨兩個(gè)患者。成功救胎的機會(huì )來(lái)自成功的復活母親。在胎兒存活的時(shí)候要對孕婦進(jìn)行復蘇，在懷孕25周前復蘇的時(shí)候的操作和非孕媽媽有關(guān)系。25周后，由于一些生理變化，必須對改恢復的操作。由于仰臥阻礙主動(dòng)脈下腔靜脈，影響胸部按壓時(shí)靜脈回流和血液輸送，標準CPR成功率低。因此，晚期妊娠患者在CPR中使用楔形物、逆轉椅子，支撐救治者的膝蓋，使孕婦左側臥位。由于腹部臟器向頭端移位，按壓時(shí)選擇胸靠的位置。
胎兒要做心電監護。轉正時(shí)準備做緊急剖腹產(chǎn)手術(shù)。25周后的妊娠緊急剖腹產(chǎn)手術(shù)在心跳驟停5min以?xún)冗M(jìn)行，盡量保護胎兒，恢復產(chǎn)婦。救治者可以選擇復活藥物支持生命。急救藥物不能從股動(dòng)脈或下肢的通道輸注。因為藥物只有產(chǎn)后才能到達母體的心臟。
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