38歲男子確診肝硬化，天天吃香菇，4個(gè)月后去復診，醫生：你干了啥
關(guān)鍵詞：肝硬化
構建HMO體系必需形成“醫、藥、保、數”的能力閉環(huán)，才能最終形成以健康為中心的全周期服務(wù)閉環(huán)
2022年，將成為中國健康管護組織（HMO）加速進(jìn)擊之年。
近五十年前的《健康維護組織法案》，令美國HMO快速崛起，催生了以聯(lián)合健康為典型代表的醫療健康產(chǎn)業(yè)巨頭。
去年10月，國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組發(fā)布的《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗 深化醫藥衛生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》（國醫改發(fā)〔2021〕2號）（下簡(jiǎn)稱(chēng)“2號文”），高頻提及“推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設”，被業(yè)內視為中國在支付改革驅動(dòng)下，深化醫療供應體系再造，推動(dòng)建立中國版健康管護組織的標志。
當下，由“超級支付方”醫保部門(mén)牽頭，中國正全面推動(dòng)從“治病為中心”向“健康為中心”轉變，數字化已成為中國醫療服務(wù)體系升級的引擎。從福建三明開(kāi)始，天津、山東泰安等區域正以支付改革為切入、以數字化為驅動(dòng)，落地緊密型醫聯(lián)體，構建新時(shí)代的健康管護組織。
中國作為全球規模最大的統一市場(chǎng)和第一人口大國，這一新型HMO的構建將在數字化的驅動(dòng)下呈現出比美國聯(lián)合健康投入更輕、發(fā)展更快的趨勢，也是中國借助“雙循環(huán)”實(shí)現醫療健康產(chǎn)業(yè)彎道超車(chē)的一次重要機遇。
中國版HMO如何彎道超車(chē)？
HMO的誕生與美國欲控制迅速瘋漲的不合理醫療費用息息相關(guān)。1973年，美國國會(huì )通過(guò)《健康維護組織法案》，鼓勵健康維護組織（HMO）的快速發(fā)展，這是管理式醫療中最主流的一種形式。這項法案直接推動(dòng)了美國管理式醫療的迅速發(fā)展，1974年成立的聯(lián)合健康就是這一模式的代表。
HMO背后的核心變革在于，醫療支付方與醫療服務(wù)提供者合作，通過(guò)健康風(fēng)險管理、服務(wù)利用管理和醫療質(zhì)量管理等方式共同參與醫療服務(wù)的平衡，從而實(shí)現醫療服務(wù)的成本、效果最佳化。
聯(lián)合健康的商業(yè)模式，便在這樣的背景下快速成長(cháng)。通過(guò)將醫療服務(wù)提供者與保險機構結合，使得雙方成為利益共同體，共同為投保者提供相關(guān)服務(wù)，打通了“保險+服務(wù)”模式。天風(fēng)證券研報認為，一方面，其健康險業(yè)務(wù)以管理式醫療為抓手，聚攏醫療資源，構建龐大的醫療網(wǎng)絡(luò )，快速吸引沉淀會(huì )員用戶(hù)，為健康服務(wù)業(yè)務(wù)提供穩定客源；另一方面，健康服務(wù)業(yè)務(wù)在健康管理、信息技術(shù)服務(wù)和藥品福利管理領(lǐng)域形成的專(zhuān)業(yè)能力進(jìn)一步加固了健康險業(yè)務(wù)護城河，并協(xié)助保險公司加強醫療行為監控，有效降低成本，實(shí)現風(fēng)險控制，在互補下最終形成“醫藥險”業(yè)務(wù)閉環(huán)。
不同于美國以商業(yè)保險為主的醫療支付情況，在中國已實(shí)現全民醫保的背景下，中國式HMO應當是政策、醫療基礎設施、市場(chǎng)需求、支付手段、技術(shù)綜合作用的結果，是一個(gè)體系化的工程。在此背景下，“保險+服務(wù)”的模式如何落地生根？在中國的政策、市場(chǎng)環(huán)境下，是否或者何時(shí)能夠誕生“中國版聯(lián)合健康”？一直是業(yè)內頗具關(guān)注也同時(shí)頗多爭論的話(huà)題。
值得關(guān)注的是，“2號文”中 16次提到“醫療聯(lián)合體建設”，并要求加強對醫療聯(lián)合體以人民健康為中心的績(jì)效考核，探索對緊密型縣域醫共體實(shí)行醫保資金總額付費，鼓勵以省為單位或建立省際聯(lián)盟對國家組織集中帶量采購以外、用量大、采購金額高的藥品耗材實(shí)施集中帶量采購等等。
上述分析指出，該文件旨在通過(guò)推動(dòng)分級診療改革，構建以人民健康為中心的健康維護體系，實(shí)現更有效且高效的全民健康管護。頂層設計的逐漸明確，使得中國式HMO落地加速。
聯(lián)合健康是在美國鼓勵管理式醫療的大環(huán)境中，得以快速發(fā)展。同樣的，在中國推動(dòng)“以健康為中心，構建健康管護組織”的當下，借助數字化的驅動(dòng)力，也在催生中國版“聯(lián)合健康”的成長(cháng)。三明醫改“操盤(pán)手”、福建省三明市人大常委會(huì )主任詹積富曾表示：“實(shí)現以健康為中心的管理，構建健康管護組織體系是一項重要任務(wù)?！?/p>
“支付+供應”驅動(dòng)中國式HMO加速成長(cháng)
剖解聯(lián)合健康的商業(yè)模式，可以看到清晰的兩大業(yè)務(wù)架構，其一為以健康保險（支付體系）為中心的United Healthcare平臺，另一個(gè)是以健康服務(wù)為核心的Optum平臺（供應體系），兩大平臺具備的四項能力結合，打通了醫療服務(wù)體系中最重要的支付方與醫療服務(wù)供給方兩大要素。
在健康服務(wù)為主的Optum平臺，既有醫療健康服務(wù)平臺，可為超過(guò)9000萬(wàn)人提供健康、心理等醫療服務(wù)。另還有聚焦數據分析與信息技術(shù)等領(lǐng)域的Optum Insight平臺，可利用數字化技術(shù)改善醫療服務(wù)質(zhì)量，提高效率。在藥品方面，OptumRx通過(guò)其67000多家零售藥房等能力，為美國5600萬(wàn)人提供全方位的藥房護理服務(wù)。通過(guò)打通“醫+藥+保+數字化”，聯(lián)合健康無(wú)疑構建起全生命周期的閉環(huán)服務(wù)模式。
鑒于中美“政策與市場(chǎng)”不同，中國在推動(dòng)構建健康管護組織的實(shí)踐中，已經(jīng)誕生了有別于聯(lián)合健康的路徑和案例。
美國商業(yè)健康險的發(fā)達建立在社會(huì )保障體系不足的基礎上，各州政府將公共醫療保險委托給保險機構運營(yíng)，因此聯(lián)合健康的客戶(hù)主要來(lái)自政府部門(mén)和企業(yè)的團體客戶(hù)。反觀(guān)中國，政府已建立起全民醫保體系，最有話(huà)語(yǔ)權的支付方無(wú)疑是醫保部門(mén)，如何撬動(dòng)醫?；饛摹盀獒t療服務(wù)買(mǎi)單”轉向“為百姓健康買(mǎi)單”是關(guān)鍵所在。
在2021年底香港舉辦的首屆亞洲醫療健康高峰論壇上，微醫董事長(cháng)廖杰遠表示，中國的醫?；鹫龔倪^(guò)去的“按發(fā)生”、“按次付費”，逐步開(kāi)始推行“按人頭”、“按病種”等按效果付費的健康責任制，這是巨大的一個(gè)改變，“過(guò)去藥品、檢查等是作為醫療收入項，但是現在開(kāi)始成為成本項，這時(shí)更高質(zhì)量、更低成本的醫療服務(wù)、技術(shù)及藥品將在中國擁有更廣闊的市場(chǎng)，醫療服務(wù)體系的‘生產(chǎn)關(guān)系’或也將因此而改變?！?/p>
從聯(lián)合健康的模式可以看出，構建HMO需要在醫療服務(wù)的支付側和供應側同時(shí)發(fā)力，才能形成閉環(huán)。
結合中國國情，現有HMO模式探索中，三明醫改無(wú)疑是可借鑒的案例。在經(jīng)歷“治混亂、堵浪費”的1.0階段和“建章程、立制度”的2.0階段之后，目前已進(jìn)入3.0階段：建立“健康管護組織”，實(shí)現從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”。
去年9月，三明出臺《三明市實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫改再出發(fā)行動(dòng)方案》，“實(shí)施全民健康管護體系完善工程”成為六大工程之首。方案提出，形成合理的分級診療就醫秩序，健全健康管護體系，完善健康管護制度，同時(shí)明確醫?；鸫虬Ц督Y余的資金可納入醫療服務(wù)收入，用于健康管護、慢病管理、健康促進(jìn)等。在數字醫療平臺的助力下，三明正在加速向“以健康為中心”轉變，數字化健康管護組織正在形成。
“三明模式”以政府主導，在中國廣泛覆蓋政府醫保制度的環(huán)境下，企業(yè)在HMO建設中能做些什么？同樣以“支付+供應”體系建設為主要抓手的數字醫療平臺微醫的探索可以作為一個(gè)窺視中國版聯(lián)合健康成型的窗口。
2020年1月，天津市政府與微醫簽署《數字健康戰略合作協(xié)議》，達成共建數字健共體等合作，天津成為全國首個(gè)全面啟動(dòng)數字健康建設的省級行政區。通過(guò)提升醫療、醫藥、醫?！叭t”聯(lián)動(dòng)水平和運行效率，創(chuàng )建貫穿居民“生命全周期、健康全過(guò)程”的健康維護體系，切實(shí)提升居民健康指標、降低醫保支出增幅。
天津基層數字健共體由天津微醫互聯(lián)網(wǎng)醫院牽頭，協(xié)同天津267家基層醫療衛生機構，共同組建緊密型互聯(lián)網(wǎng)醫聯(lián)體，在為居民提供全流程醫療和健康維護服務(wù)的同時(shí)，已經(jīng)開(kāi)始探索醫?！罢w打包付費”“按病種/按人頭打包付費”等支付方式，并根據醫療健康管理質(zhì)量考核結果，落實(shí)“結余留用、超支不補”的激勵約束機制，構建起新的健康責任機制，形成了數字化的健康管護體系。
從醫保支付改革的角度看，“天津模式”首次在省級層面實(shí)現了醫保支付方以確定的成本為民眾的健康結果買(mǎi)單，并落地“云管理”“云服務(wù)”“云藥房”“云檢查”四個(gè)平臺以數字化賦能基層。統計數據顯示，經(jīng)過(guò)一年多的發(fā)展，健共體試點(diǎn)基層醫療機構的糖尿病患者規范管理率達76.68%；對管理時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的患者樣本進(jìn)行分析則顯示，血糖達標率提升了21.58%；而已落地按人頭付費的基層醫療機構醫保結余率達到16%-31%。而隨著(zhù)基層醫療服務(wù)能力和民眾就醫便捷度的雙提升，健共體內試點(diǎn)基層醫院的門(mén)診量提升了120%。
詹積富對天津的實(shí)踐給予了肯定。他在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)表示：“天津正在建設的數字健共體，由互聯(lián)網(wǎng)醫院牽頭組建緊密型醫聯(lián)體，建立起以家庭醫生簽約為核心，以慢病管理為抓手的‘健康責任制’。這實(shí)際上就是三明醫改3.0的目標，相關(guān)的實(shí)踐經(jīng)驗具有良好的示范效應，成效值得關(guān)注?！?/p>
從三明和天津的醫改探索以及聯(lián)合健康的商業(yè)范式中，不難發(fā)現，構建HMO體系必需形成“醫、藥、保、數”的能力閉環(huán)，才能最終形成圍繞健康管理的全生命周期閉環(huán)模式。
“數字化”HMO會(huì )是產(chǎn)業(yè)新機會(huì )嗎？
與傳統的HMO不同，以數字化為支撐的HMO能夠更加高效地整合、配置醫療產(chǎn)業(yè)鏈上的各個(gè)要素，并充分利用有限的醫療資源覆蓋更大的用戶(hù)群體。這樣能夠降低醫療費用和減少醫療資源的浪費，同時(shí)能夠打通醫療服務(wù)各環(huán)節模式，真正形成醫療服務(wù)全流程閉環(huán)。
這是數字醫療服務(wù)相比傳統醫療服務(wù)的優(yōu)勢。對此，春華資本集團創(chuàng )始人、董事長(cháng)兼CEO胡祖六博士稱(chēng)“數字科技有潛力改善醫療資源的分配”，并使得“亞洲地區成為全球最先進(jìn)、最有效率、最強韌、最平等的醫健市場(chǎng)?！绷谓苓h認為，中國醫療體系最大的挑戰，就是醫療資源的分布不均衡。數字醫療的價(jià)值在于，不僅能夠把醫療服務(wù)能力“送”到基層；更重要的是，在總額打包付費、醫聯(lián)體作為醫改主路徑的背景下，數字醫療將成為醫聯(lián)體建設的驅動(dòng)力，助力實(shí)現“以健康為中心”的目標。
透視聯(lián)合健康的盈利模式可以發(fā)現，其健康服務(wù)收入正在快速追趕傳統的健康保險業(yè)務(wù)收入。
從近幾年聯(lián)合健康的財報數據來(lái)看，健康保險業(yè)務(wù)增速放緩明顯，海外保險業(yè)務(wù)增長(cháng)乏力，主要依賴(lài)于雇主和個(gè)人事業(yè)部、聯(lián)邦醫保和退休人員事業(yè)部這兩塊業(yè)務(wù)的增長(cháng)。因此，利用技術(shù)去進(jìn)行更有效的健康管理和健康保險賠付的控制，將是健康保險業(yè)務(wù)一如既往的發(fā)展方向。
而健康服務(wù)業(yè)務(wù)，其整體增速明顯高于健康保險業(yè)務(wù)。2020年，其醫療服務(wù)業(yè)務(wù)與健康保險業(yè)務(wù)營(yíng)收比接近4:6，差距進(jìn)一步縮小，也意味著(zhù)其醫療服務(wù)業(yè)務(wù)已受到市場(chǎng)認可，并有可觀(guān)收入。特別是其OptumHealth和OptumRx業(yè)務(wù)，未來(lái)將成為驅動(dòng)聯(lián)合健康集團增長(cháng)的主引擎。
可以看到，醫療服務(wù)的數字化，也是未來(lái)整個(gè)醫療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展方向。數據顯示，從2018年到2020年，聯(lián)合健康營(yíng)收及凈利潤持續增長(cháng)，其營(yíng)收復合增長(cháng)率為6.6%，凈利潤率平均為13.4%。2020年，聯(lián)合健康營(yíng)業(yè)收入超2571億美元，同比增長(cháng)6.19%。當年歸屬于普通股東凈利潤超154億美元，同比增長(cháng)11.3%。這可說(shuō)明在打通“醫+藥+保+數字化”后，企業(yè)的營(yíng)收能力。
反觀(guān)國內，香港交易所執行董事、集團行政總裁歐冠升曾表示，中國醫療市場(chǎng)擁有巨大商機，目前中國醫療總支出約為1萬(wàn)億美元，占據全球市場(chǎng)的10%，而且依舊處于高速增長(cháng)階段。他預計，未來(lái)10年，中國醫療支出規模將達到3萬(wàn)億美元。廖杰遠談到，“中國14億的老百姓正從‘以治療為中心’轉向‘以健康為中心’，一個(gè)全新的巨大市場(chǎng)正蓬勃而出?！彪p循環(huán)之下，蓬勃發(fā)展的國內醫健市場(chǎng)為中國版“聯(lián)合健康”的崛起提供了機遇。
據此前媒體報道，在這個(gè)行業(yè)發(fā)展的重大機遇期，微醫也對其業(yè)務(wù)板塊進(jìn)行了戰略和組織升級——整合旗下各個(gè)業(yè)務(wù)單元與能力模塊和區域業(yè)務(wù)，組建了以“醫、藥、保、數”為核心能力的四個(gè)業(yè)務(wù)基地，位于前臺的四個(gè)利潤中心在業(yè)務(wù)上更加聚焦，在組織上更加精細，彼此之間進(jìn)行協(xié)同提效。
從“支付+供應”兩側具體來(lái)看，在支付側，即“?！钡姆矫?，微醫現有18家互聯(lián)網(wǎng)醫院打通了醫保支付，并在多地實(shí)現醫?？傤~管理和按病種/人頭付費，同時(shí)推進(jìn)的“齊魯?！钡柔t保商保一體化產(chǎn)品、以及防癌險等商業(yè)健康險。在供應側，“醫”的方面，微醫在中國各地已擁有超過(guò)30家互聯(lián)網(wǎng)醫院，除了助力三明成為全國醫改“出發(fā)地”，還在天津、山東等地落地“數字健共體”，形成數字化的健康管護組織；在“藥”方面，微醫擁有服務(wù)三明醫改的海西醫藥交易中心等平臺，并與醫療服務(wù)的供給側、支付側聯(lián)動(dòng)形成藥品供應體系；而“數”則是微醫的數字醫療平臺，形成包括互聯(lián)網(wǎng)醫院建設、醫保智能監控、數字慢病管理系統以及智能終端等軟硬一體的數字化產(chǎn)品體系。
可以預見(jiàn)，在夯實(shí)四項能力的基礎上形成的支付側與供應側的壁壘，使其在各醫保統籌區落地HMO時(shí)可以因地制宜選擇第三方合作伙伴聯(lián)合運營(yíng)，通過(guò)資本、資源和人才的“合伙制”拓展、運營(yíng)，這種相對輕投入的方式，將可讓其在山東、天津等地落地的“健共體”模式在更多區域快速復制。對于成熟業(yè)務(wù)模式的“合伙制”拓展，在醫療服務(wù)行業(yè)多有成功案例，最有代表性的便是愛(ài)爾眼科，其通過(guò)“體外孵化”方式的連鎖擴張，讓其自2009年底上市后的十年內市值增長(cháng)了30倍。
公開(kāi)資料顯示，微醫2018年至2020年的營(yíng)收分別為2.55億元、5.06億元和18.32億元，營(yíng)收復合增長(cháng)率為168%。其中2020年醫療服務(wù)收入7.06億元，占比38.6%；健康維護服務(wù)收入11.25億元，占比61.4%。這一增速也反映了產(chǎn)業(yè)轉型的數字化公司的普遍規律，前期基礎設施投資規模大、投入周期長(cháng)，而后期成長(cháng)性高。
值得注意的是，在“醫+藥+保+數字化”的能力模型中，“醫”的壁壘性最強。從聯(lián)合健康的發(fā)展歷程可以看出，公司成立之初，積極收購HMOs、健康計劃，快速拓展服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，積累高壁壘的醫療資源，之后順理成章地吸引大量客戶(hù)加入服務(wù)體系成為“會(huì )員”，實(shí)現市場(chǎng)的快速擴張，而后加大健康險公司收購力度，大力發(fā)展團險業(yè)務(wù)，完善支付方業(yè)務(wù)布局。而微醫作為國內最大的數字醫療平臺，也是以嚴肅醫療為主抓手，提供醫療服務(wù)和健康維護服務(wù)，而非“醫藥電商”。截至 2021年底，微醫連接醫院超過(guò)7900 家，覆蓋全國80% 以上的三級醫院，95%以上的三甲醫院；連接的30萬(wàn)名醫生中，副主任醫生及以上占比達57%，主治醫生及以上占比達 86%。這也是為什么長(cháng)期鏈接醫療資源的數字醫療平臺，相對保險公司，有領(lǐng)先優(yōu)勢并率先突破模式的原因。
通過(guò)對國內外前沿探索實(shí)踐的觀(guān)察，可以看到數字化的HMO不僅綜合提升醫療服務(wù)的可及性、有效性和可負擔性，同時(shí)也為整個(gè)醫療健康產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展探索出了方向。以“2號文”為起點(diǎn)，在醫療服務(wù)支付+供應體系改革加速的新時(shí)期背景下，中國HMO元年的開(kāi)啟也正為產(chǎn)業(yè)帶來(lái)更大的成長(cháng)空間。