“早晚刷牙”可不是一成不變，醫生：70歲后得改掉2個(gè)刷牙習慣！
關(guān)鍵詞：刷牙
2022年4月20日，國家醫保局在其官網(wǎng)上發(fā)布了《關(guān)于華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院開(kāi)展專(zhuān)項飛行檢查的情況通報》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：《通報》）。從《通報》公布的內容來(lái)看，2017年1月—2020年9月期間，同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問(wèn)題，騙取醫?；鹬Ц?3343609.64元；2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫?；?107.41萬(wàn)元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。
在國家和地方各級人民政府不斷強化醫?；鸨O管、對騙保行為持續保持高壓態(tài)勢的當下，同濟醫院違規行為的曝光無(wú)疑再一次證明了醫?；鸨O管所面臨的形勢之嚴峻、任務(wù)之艱巨和問(wèn)題治理之復雜。
一、守衛基金安全：一場(chǎng)注定持久的戰斗
2018年9月11日，國家醫保局在掛牌不到4個(gè)月、多數地方醫保局尚未成立的情況下，就聯(lián)合國家衛健委、公安部、藥監局等部門(mén)部署開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)，在全國范圍內全面吹響了打擊欺詐騙取醫?；鹦袨榈臎_鋒號。
三年多以來(lái)，在各級黨委政府的大力支持和以醫保部門(mén)為牽頭的各相關(guān)部門(mén)的共同努力下，常態(tài)化、制度化的醫?；鸨O管體制機制日益健全、不斷完善，老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”更加安全，老百姓的醫保權益得到了更好保障。2018年-2021年，累計追回醫?；鸱謩e為10.08億元、115.56億元、223.11億元、234.18億元；解除定點(diǎn)協(xié)議醫藥機構數量分別為1284家、6730家、6008家、4181家；查處參保人員分別為24192人、33072人、26098人、45704人。
“同濟醫院事件”的曝光再次說(shuō)明了打擊欺詐騙保行為、守衛基金安全工作的長(cháng)期性、艱巨性和復雜性。究其原因：
一是醫保制度運行面臨著(zhù)復雜的外部環(huán)境。醫保管理涉及范圍廣、利益主體多、管理鏈條長(cháng)、經(jīng)辦環(huán)節多，以及醫療服務(wù)存在嚴重信息不對稱(chēng)的行業(yè)特征和第三方付費機制等制度特點(diǎn)，使得醫?；鸢踩珪r(shí)常面臨著(zhù)道德風(fēng)險、運行風(fēng)險等侵擾，再加上不法分子欺詐騙保手段愈發(fā)隱蔽、基金不合理支出成因眾多，導致醫?；鸨O管在客觀(guān)現實(shí)中面臨著(zhù)嚴峻的挑戰。
二是地方基金監管人員在思想上存在顧慮。一些地區基金監管工作人員思想保守、認識僵化、觀(guān)念陳舊、瞻前顧后，不敢管、不會(huì )管問(wèn)題突出。在基金監管的實(shí)際工作中，往往縮手縮腳、得過(guò)且過(guò)，主觀(guān)上缺少積極性，行動(dòng)上缺乏主動(dòng)性，只求過(guò)得去，不求過(guò)得硬，使醫?；鸨O管工作失之于軟、失之于松、失之于寬。比如，一些地方檢查僅針對定點(diǎn)零售藥店、民營(yíng)和基層醫療機構這些“軟柿子”，不敢碰公立大型醫療機構這些“硬骨頭”。還比如，一些地方發(fā)現問(wèn)題不敢深挖嚴查，不敢從重從快處理。甚至國家飛檢組查出的問(wèn)題，不僅不乘勝追擊，反過(guò)來(lái)還幫忙捂蓋子，幫忙說(shuō)情打招呼，也不敢曝光案件，擔心給當地黨委政府抹黑。由于認識上的不到位，不僅扭曲了基金監管者的角色定位，沒(méi)有做到守土有責，更重要的是使基金監管的威力大打折扣。
三是少數醫藥機構對基金監管的認識不足。在《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布實(shí)施之后，并且是在醫?；鸨O管力度不斷加強的當下，曝出“同濟醫院事件”，說(shuō)明依然有少數醫藥機構及其工作人員對加強醫?；鸨O管的必要性和重要性認識不足，對防范欺詐騙保行為的重視程度還遠遠不夠，還沒(méi)有全面繃緊規范診療、合法經(jīng)營(yíng)這根弦，依然存在僥幸心理。
四是醫?；鸨O管機制還有待進(jìn)一步完善。隨著(zhù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）的出臺以及《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務(wù)院第735號令）的頒布實(shí)施，醫?；鸨O管制度建設有了突破性進(jìn)展，基金監管體系框架基本形成，基金監管工作也已經(jīng)從遭遇戰轉向陣地戰。
但從目前的情況來(lái)看，醫?；鸨O管工作依然還是以被動(dòng)應付為主、臨時(shí)舉措為主，集中在點(diǎn)上突破，長(cháng)效機制建設依然任重道遠。突出表現在：醫?；鸨O管的信息化和智能化程度依然不足、醫療保障領(lǐng)域法制建設和標準化建設相對滯后、對過(guò)度診療等造成醫藥費用嚴重浪費的行為沒(méi)有有效治理舉措、醫?；鸨O管與醫藥產(chǎn)品價(jià)格管理沒(méi)有形成良性互動(dòng)、對違法違規行為的查處與其他部門(mén)的銜接還不夠深入。如此等等，需要進(jìn)一步從制度、體制、機制、能力等多方面加大工作力度，加快建立基金監管長(cháng)效機制，建立整體防控體系，從根本上提高監管績(jì)效。
二、堅決打擊違規：彰顯的不僅僅是決心
同濟醫院作為湖北省的區域醫療中心，國內知名的三甲醫院，綜合實(shí)力居國內醫院前列，是國家高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫院。其骨科更是國家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科、湖北省骨科醫療質(zhì)量控制中心，是集醫療、教學(xué)、科研三位一體，在國內外具有很高醫療和學(xué)術(shù)聲譽(yù)的骨科疾病診療中心。顯然，同濟醫院無(wú)疑是一塊難啃的“硬骨頭”。
據悉，大約兩個(gè)月前，接到業(yè)內人士舉報后，在國家醫保局的直接督導下，由多部門(mén)多人員組成的高規格調查小組前往同濟醫院開(kāi)展全面調查，發(fā)現了該院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材等問(wèn)題，在調查中發(fā)現的其他問(wèn)題也正在進(jìn)一步核實(shí)過(guò)程中。對此，武漢市醫保局根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》作出如下處理：1.責令整改；2.對該院自查并主動(dòng)退回騙取醫?；鸾痤~19157462.10元處2倍罰款38314924.20元；對檢查發(fā)現的騙取金額4186147.54元處5倍罰款20930737.70元，合計59245661.90元；3.責令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)；4.依法依規向公安、市場(chǎng)監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關(guān)部門(mén)移送該案問(wèn)題線(xiàn)索。同時(shí)，為切實(shí)保障參保群眾就醫權益，在同濟醫院暫停骨科醫保服務(wù)期間，有序引導參?；颊咔巴渌t院骨科就醫。
上述處理決定，彰顯了如下三點(diǎn)：
一是對違法違規行為絕不姑息的鮮明立場(chǎng)。同濟醫院作為國內知名的公立三甲醫院，對其違規行為的處理無(wú)疑會(huì )引起社會(huì )的廣泛關(guān)注，調查小組成員在調查過(guò)程中無(wú)疑也會(huì )感受到來(lái)自方方面面的壓力，遭遇到各種各樣的阻力。在這種情況下，醫保部門(mén)頂住壓力、迎難而上、不懼困難、想方設法，全面完整地掌握了同濟醫院違法違規的第一手證據材料，坐實(shí)了其套騙取醫?；鸬氖聦?shí)，并依據相關(guān)法律法規進(jìn)行了初步處理，在業(yè)內引起了極大的反響。這一切不僅彰顯了黨和政府對違法違規使用醫?；鹦袨榻^不姑息的“零容忍”態(tài)度，以及維護醫?；鸢踩膱远Q心和信心，也彰顯了醫保執法部門(mén)在法律法規面前一律平等、一視同仁、敢于碰硬、勇于亮劍的責任擔當。
二是對違法違規行為的處置依法合規適當。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定，定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)“虛構醫藥服務(wù)項目”等方式騙取醫療保障基金支出的，“由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議”。
從《通報》公布的初步處理結果來(lái)看，醫保部門(mén)按《醫療保障基金使用監督管理條例》相關(guān)規定，對同濟醫院自查并主動(dòng)退回騙取的醫?；鸾痤~處2倍罰款、對檢查發(fā)現的騙取金額處5倍罰款、責令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，適用法律法規準確恰當，為處罰醫療機構欺詐騙保樹(shù)立了一個(gè)執法標桿。
三是在處理的同時(shí)注重保障群眾醫療需求。強化基金監管、打擊欺詐騙保、守護基金安全的終極目的是為了切實(shí)維護人民群眾的醫療保障權益，有效保障人民群眾的看病就醫權?！锻▓蟆访鞔_提出，“在同濟醫院暫停骨科醫保服務(wù)期間，有序引導參?；颊咔巴渌t院骨科就醫”，說(shuō)明醫保部門(mén)并不是一味地就事論事、為了處理而處理，而是在事件處理過(guò)程中充分考慮人民群眾的看病就醫需求，努力將因為暫停違規醫藥機構的醫藥服務(wù)而對人民群眾看病就醫所造成的影響降到最低。這也從一個(gè)側面體現了醫保部門(mén)一切為了人民的服務(wù)情懷。
三、創(chuàng )新監管格局：構筑基金的銅墻鐵壁
由于醫保領(lǐng)域有著(zhù)信息高度不對稱(chēng)的行業(yè)特征，因此也就成為了道德風(fēng)險高發(fā)、頻發(fā)、多發(fā)之地，從而決定了醫?；鸨O管工作的長(cháng)期性、艱巨性和復雜性，以及加強醫?；鸨O管的必要性和重要性。因此，當前的緊迫任務(wù)就是要加快“建成醫?；鸨O管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局”，從而全面建立全領(lǐng)域、全流程、全方位、全民動(dòng)員、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、多方協(xié)同的醫?；鸨O管體系，不斷提升人民群眾維護醫?；鸢踩挠X(jué)悟，不斷提高監管對象的自律意識，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍，凈化制度運行環(huán)境，構筑起護衛醫?；鸢踩摹般~墻鐵壁”。具體來(lái)說(shuō)：
一是在“空間”層面上。全面推行“雙隨機、一公開(kāi)”醫?；鸨O管機制，建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度，將醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用全部納入監管范圍，實(shí)現“全領(lǐng)域”監管。
二是在“時(shí)間”層面上。全面建立并不斷完善醫保智能監控系統，進(jìn)一步完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則，加強大數據應用，強化事前、事中監管，提升智能監控功能，不斷加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核。同時(shí)，開(kāi)展藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理，推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。
三是廣泛發(fā)動(dòng)群眾。通過(guò)建立和完善舉報獎勵制度，鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫?；鸨O督，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。同時(shí)，建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。
四是實(shí)現部門(mén)聯(lián)動(dòng)。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，健全基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術(shù)手段，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監管合力。同時(shí)，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，加強各級財政資金保障，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。
五是多方高效協(xié)同。建立和完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執法工作機制，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人，對經(jīng)醫保部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。同時(shí)，對欺詐騙保情節嚴重的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。