新一代“神藥”——免疫腫瘤PD-1治療藥物本周正式在華上市了。制藥巨頭們要在極為有限的市場(chǎng)獨占期里掀起了“時(shí)間的戰爭”，搶定價(jià)基準，搶市場(chǎng)容量，搶銷(xiāo)售渠道。

8月28日起，國內首個(gè)獲批上市的PD-1抗癌藥Opdivo（中文名“歐狄沃”，俗稱(chēng)O藥）正式在國內50多個(gè)城市開(kāi)售。29日，湖北、安徽、河南、上海等地都相繼開(kāi)出了當地第一張免疫療法的處方單。醫藥圈中傳聞，O藥上市首日銷(xiāo)售額超過(guò)一億。

雖然這一數據的權威來(lái)源并不可考，百時(shí)美施貴寶（BMS）中國公司相關(guān)部門(mén)負責人對健康點(diǎn)回復稱(chēng)“不予置評”。但不可否認的是，作為開(kāi)創(chuàng )腫瘤治療革命性療法的抗癌“神藥”，即使目前仍是患者自費承擔，但臨床爆發(fā)的需求顯而易見(jiàn)。和此前的“神藥”格列衛掀起海外購藥熱、陸勇被捕等一系列風(fēng)波不同，這一次，搶灘登陸中國的O藥定價(jià)以及流通策略不會(huì )給“藥神”們海外購藥的機會(huì )。按照醫藥營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)家劉謙的話(huà)說(shuō)，BMS公司把藥價(jià)定在了只有中國香港的三分之二，更是遠遠低于美國本土價(jià)格。高盛咨詢(xún)甚至預計，這會(huì )催生一波海外患者來(lái)華進(jìn)行免疫治療的“醫療旅游”機遇。

但是，接受健康點(diǎn)采訪(fǎng)的醫藥行業(yè)專(zhuān)家一致認為，隨著(zhù)同行業(yè)競品緊隨其后上市，假設擴大適應癥的審批效率保持在“畢井泉時(shí)期”的水平，O藥作為中國首款免疫治療藥物，市場(chǎng)獨占期只有不到半年。作為應對，BMS公司需要一方面加快O藥在非小細胞肺癌以外適應癥的報批效率；另一方面需要在DTP藥房、醫保準入等方面加快布局。至發(fā)稿時(shí)止，百時(shí)美施貴寶中國公司相關(guān)部門(mén)負責人表示對此“不予置評”。

對于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，更多的免疫腫瘤（I-O）治療藥物上市既是困惑，也是福音。一方面，這加大了患者挑選不同藥物的決策成本，關(guān)鍵點(diǎn)在于哪家對患者進(jìn)行更精準的患者“分層”，實(shí)現精準的個(gè)性化治療，從而提高免疫治療原本只有20%的應答率；另一方面，這有利于降低患者的購藥費用，后發(fā)上市的藥物需要服從O藥確立的相對較低的價(jià)格基準，并在基本醫保、商業(yè)保險的準入過(guò)程中實(shí)現競爭性的二次降價(jià)。

定價(jià)：低于預期，預計將二次降價(jià)

6月15日，國家藥監局（CNDA）宣布，O藥成為我國批準注冊的首個(gè)以PD-1為靶點(diǎn)的單抗藥物。華大基因執行總裁尹燁在朋友圈評論說(shuō)，如果O藥能把價(jià)格定在美國的十分之一，即10萬(wàn)元人民幣/年，國家基本醫保應該非常樂(lè )意覆蓋，但可能性非常低。他當時(shí)預計，O藥的中國定價(jià)在40~60萬(wàn)元人民幣/年之間。

尹燁只猜對了一半，O藥并沒(méi)有第一時(shí)間納入醫保，但定價(jià)仍然低于市場(chǎng)預期。8月20日，BMS公司公布了定價(jià)體系，讓易凱資本一位投資人直呼“要讓多少（藥企）同志們的模型假設條件全部撕掉重排”。O藥建議零售價(jià)定為100mg/10ml 9260元 ；40mg/10ml 4591元。不同體重的患者有不同的指導用量。以50kg的患者為例，每?jì)芍莒o脈注射一次，一次需使用1支100mg/10ml和2支40mg/10ml。

于是，業(yè)內調侃“O藥論斤賣(mài)”。有人自行測算過(guò)，按照BMS公司建議，50kg體重患者每個(gè)月的用藥費用約為2.7萬(wàn)元，而80kg體重患者每個(gè)月的用藥費用約為4.6萬(wàn)元。

在宣布出任阿斯利康中國副總裁之前，醫藥營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)家劉謙對O藥定價(jià)策略評價(jià)說(shuō)，BMS公司的建議零售價(jià)差不多比香港便宜三分之一。這顯示出，廠(chǎng)家響應政府號召并順應《我不是藥神》上演以來(lái)的大勢，定出了差不多是全球“地板價(jià)”。一個(gè)需要冷鏈的單抗產(chǎn)品，價(jià)格甚至比小分子靶向藥還低，要在接下來(lái)的免疫腫瘤（I-O）治療藥物大戰中保持前三，需要用價(jià)格搶灘市場(chǎng)。

劉謙甚至認為，幾家公司上市和獲批的節奏，“故意避開(kāi)”國家醫保局組織的抗癌藥醫保藥品準入談判。多位醫藥行業(yè)專(zhuān)家告訴健康點(diǎn)，O藥目前處于免疫腫瘤（I-O）治療大賽道的市場(chǎng)獨占期，與其接受醫保談判被動(dòng)降價(jià)，不如主動(dòng)掌控降價(jià)節奏，因此讓公布價(jià)格時(shí)間拖過(guò)6月31日本輪醫保價(jià)格談判的截止時(shí)間，是明智選擇。

思路迪CEO龔兆龍向健康點(diǎn)表示，O藥定價(jià)，是在全球熱銷(xiāo)的中國進(jìn)口原研藥的價(jià)格第一次遠遠低于歐美發(fā)達國家，體現出政府尤其是國家醫保局降低藥價(jià)的努力已經(jīng)發(fā)揮效果。BMS公司采取“以?xún)r(jià)換量”策略得到了很好的正反饋，第一天銷(xiāo)量很大，部分地區甚至出現了供不應求，讓全球總部有更大積極性向中國配送更多藥物、投放更多營(yíng)銷(xiāo)資源，以滿(mǎn)足中國腫瘤病人的需求。

龔兆龍認為，價(jià)格基準大幅低于預期，將有利于在市場(chǎng)獨占期快速搶占患者。因為晚期和轉移非小細胞肺癌患者使用O藥之后，輕易不會(huì )換到其他免疫治療藥物，再加上BMS公司聯(lián)合有關(guān)機構啟動(dòng)慈善贈藥項目，會(huì )進(jìn)一步提高患者忠誠度。

多位受訪(fǎng)專(zhuān)家表示，縱觀(guān)周邊市場(chǎng)，隨著(zhù)專(zhuān)利期流逝、同一適應癥的競爭性產(chǎn)品申報上市，為了維持足夠高的市場(chǎng)占有率，O藥價(jià)格只能選擇二次降價(jià)。以日本這一發(fā)達國家市場(chǎng)為例，自2014年100毫克瓶裝上市以來(lái)，O藥價(jià)格從剛上市的73萬(wàn)日元，降至2018年3月27.8萬(wàn)日元，預計11月份還將降至17.4萬(wàn)日元。

另一個(gè)維持足夠高的市場(chǎng)占有率的方法，是接入商業(yè)保險體系。緊隨O藥之后上市的PD-1免疫治療藥物，是默沙東（MSD）公司的pembrolizumab（帕博利珠）單抗注射液（俗稱(chēng)K藥）。市場(chǎng)預計將于9月份上市。默沙東（MSD）公司曾對外透露，K藥加入了平安保險發(fā)布的中國首個(gè)商保腫瘤新藥目錄——《平安健康險腫瘤新藥目錄》。當然，商業(yè)保險的投保金額遠高于基本醫保。

作為美國食藥監局（FDA）前資深審評員，龔兆龍認為，由于K藥在中國申報的第一個(gè)適應癥是經(jīng)過(guò)系統治療的晚期黑色素瘤，不同于O藥的晚期和轉移非小細胞肺癌，因此前期進(jìn)入胸科醫院、肺科醫院等專(zhuān)科醫院進(jìn)行超適應癥供應，將受到阻礙。但龔兆龍相信，K藥的非小細胞肺癌等大適應癥也在加速申報上市，加之國家局推出接受境外臨床試驗數據作為申報依據支持國內上市的政策O藥在大適應癥的市場(chǎng)獨占期可能只有半年。龔兆龍對比FDA經(jīng)驗，FDA擴大適應癥的最快獲批時(shí)間是4個(gè)工作日。

與此同時(shí)，國產(chǎn)PD-1免疫治療藥物也在趕路報批的途中。截至今年8月，已有3家中國藥企向國家食藥監總局（CFDA）遞交了新藥上市申請，均屬于和O藥同類(lèi)的免疫治療藥物。分別是：上海君實(shí)（適應癥：黑色素瘤）、信達生物（霍奇金淋巴瘤）、恒瑞醫藥（霍奇金淋巴瘤）。信達生物、百濟神州均有適應癥為非小細胞肺癌的免疫治療藥物進(jìn)入了臨床試驗3期。

市場(chǎng)：超適應癥用藥的機遇與風(fēng)險

陸道培血液病醫院執行院長(cháng)李定綱表示，隨著(zhù)O藥在中國大陸上市，“一個(gè)創(chuàng )新藥的問(wèn)世與臨床應用，必將帶來(lái)的是一個(gè)創(chuàng )新的診療體系，尤其是在生物免疫治療時(shí)代?！崩疃ňV說(shuō)，當有藥可用時(shí)，如何診斷與制定用藥方案，醫生是極為重要的因素。猶如中國最初擁有自己的航母，卻缺乏航母指揮員。對于大部分中國大陸（內地）的腫瘤醫生來(lái)說(shuō)，PD-1算是新藥，用藥經(jīng)驗不足，更沒(méi)有處理過(guò)PD-1使用過(guò)程中帶來(lái)的相關(guān)副反應的經(jīng)驗。

醫生的處方權不只決定患者生存質(zhì)量，還決定了O藥的市場(chǎng)規模。目前，O藥在中國大陸獲批的適應癥，特指符合特定條件的晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）。美中藥協(xié)中國事務(wù)部宣傳部主任陳曉東表示，在國外，O藥已有多種適應癥獲批，覆蓋黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤、頭頸癌、膀胱癌、結直腸癌、肝癌、胃癌等瘤種。

需要強調的是，患者超適應癥用藥將需要自擔風(fēng)險。據媒體報道，香港武打明星計春華被診斷晚期肺癌之后，在家鄉杭州某大型三甲醫院被確認已經(jīng)無(wú)法接受手術(shù)、化療、放療等治療措施，香港朋友得知病情后，特意從香港代購了PD-1免疫治療藥物（可瑞達，俗稱(chēng)K藥）供他使用。但治療了兩個(gè)療程，效果不好，今年7月不幸離世。零氪科技執行總裁丁利華告訴健康點(diǎn)，計春華的死因之一，可能是該藥帶來(lái)的急性多臟器功能衰竭。不過(guò)，對于二線(xiàn)治療來(lái)說(shuō)，已經(jīng)無(wú)藥可救，患者及其家屬愿意“死馬當活馬醫”。

超適應癥用藥也給腫瘤醫生的臨床決策帶來(lái)更多的不確定性。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院腫瘤內科副主任醫師季冬梅在接受研發(fā)客采訪(fǎng)時(shí)表示，雖然有些適應癥已經(jīng)在開(kāi)展臨床研究，比如軟組織肉瘤，但是在給這類(lèi)患者超適應癥使用PD-1單抗治療時(shí)，還是要持謹慎態(tài)度，治療效果可能會(huì )不及預期。像惡性黑色素瘤、復發(fā)性霍奇金淋巴瘤這些已經(jīng)證明有效率比較高的瘤種，會(huì )更傾向于嘗試PD-1單抗治療。

渠道：DTP藥房成上市初期主渠道

8月29日凌晨4點(diǎn)，首批O藥乘航班抵達國藥河南公司，一個(gè)小時(shí)候，藥品完成了入庫上架，7點(diǎn)57分完成首次開(kāi)單，上午8點(diǎn)33分國藥鄭州大藥房就接到了河南首張處方。

?國藥控股河南公司配送的首批歐狄沃

類(lèi)似的場(chǎng)景也在武漢、合肥、長(cháng)沙等地發(fā)生。

O藥上市首日，DTP藥房體系的表現引起業(yè)內關(guān)注。這是易瑞沙、格列衛等“前藥神”所不具備的待遇。與上海胸科醫院等公立醫院均未能第一時(shí)間完成進(jìn)藥程序相比，DTP藥房不僅實(shí)現了第一時(shí)間鋪貨，而且允許區域內跨城市配送。為國內多家DTP藥房提供服務(wù)的鎂信健康CEO張小棟預計，DTP藥房將日益成為特藥銷(xiāo)售的主流渠道，國內某款三代靶向藥的DTP渠道占比一度高達90%，預計在O藥上市初期，DTP渠道占比也會(huì )比較高。

丁利華透露，公立醫院進(jìn)藥效率，受醫療行政部門(mén)制定的藥占比（藥品收入占醫院總收入的比重——編者注）影響，還受醫保行政部門(mén)制定的醫?？傤~控制影響。一旦逼近或超過(guò)藥占比、醫?？傤~，公立醫院采購高值藥的動(dòng)力就會(huì )大大降低。再加上全國實(shí)施取消藥品加成，公立醫院進(jìn)藥和售藥是不賺錢(qián)的。相比之下，DTP藥房不受這些條條框框限制，因此催生出了處方外流市場(chǎng)——患者在公立醫院開(kāi)具處方，在DTP藥房購藥（到店取藥或送藥上門(mén)）。

?國藥控股漢口大藥房的配送員完成了湖北省的首單O藥配送

早在6月22日，百時(shí)美施貴寶（BMS）公司就與上藥控股圍繞O藥簽署戰略合作協(xié)議。盡管簽約雙方均未對外披露協(xié)議細節，但根據上藥云健康提供的資料，O藥上市首日，上藥控股全力加速，順利完成全國首發(fā)開(kāi)售并加急配送至全國各地。8月28日，作為上藥控股旗下上藥云健康的DTP品牌，“益藥?藥房”在全國首發(fā)開(kāi)售O藥，并配套用藥咨詢(xún)、送藥到家、健康管理、患者教育等服務(wù)。截至目前，“益藥?藥房”覆蓋上海、杭州、常州、南通、無(wú)錫、徐州6個(gè)城市的6家DTP藥房。

同一天，28日下午，零氪科技旗下的鄰客·智慧藥房作為O藥在黑龍江省內唯一指定DTP藥房，在4個(gè)小時(shí)內完成5例患者購藥服務(wù)。該公司提供的資料顯示，患者可通過(guò)該DTP藥房使用藥事服務(wù)，如用藥過(guò)程中不良反應的全程檢測，對用藥各方面的疑惑咨詢(xún)，應用鄰客具有自主知識產(chǎn)權的患者管理系統，對購藥患者進(jìn)行用藥隨訪(fǎng)等。

2017年11月，在國家衛生計生委中國人口宣傳教育中心指導下，財新健康點(diǎn)與中國抗癌協(xié)會(huì )康復會(huì )聯(lián)合發(fā)布的《中國腫瘤患者服務(wù)升級》研究報告顯示，在腫瘤患者接受診斷和治療環(huán)節，52%的被訪(fǎng)者每次與主管醫生的溝通時(shí)間在10分鐘以下，同時(shí)70%的被訪(fǎng)者從來(lái)沒(méi)有接收到來(lái)自院內的疾病講座邀請。對于包括乳腺癌在內絕大多數癌種，治療技術(shù)進(jìn)步實(shí)現了“長(cháng)生存”，這意味著(zhù)醫療機構要長(cháng)期管理的“腫瘤慢性病”患者激增，醫院無(wú)法完全滿(mǎn)足院后隨訪(fǎng)的需求。

為滿(mǎn)足上述患者需求，除了引入醫務(wù)社工參與健康科普，引入藥師提供合理用藥咨詢(xún)服務(wù)之外，也需要高水平的社會(huì )辦醫療機構來(lái)提供，比如一些高端民營(yíng)醫院、DTP藥房，為患者提供健康教育、病程管理等服務(wù)，彌補公立醫院留下的需求缺口。

受訪(fǎng)專(zhuān)家預計，O藥作為處方藥，需要在醫生指導下用藥。如果國家鼓勵DTP藥房的政策落地，對DTP渠道的銷(xiāo)量會(huì )有很大程度的拉升。由于O藥屬于注射劑，靜脈給藥需要在醫院完成，給藥后還需要監控不良反應，相對而言，大型醫院用藥更加安全。隨著(zhù)用藥經(jīng)驗不斷積累，符合治療條件的小型醫院、診所甚至DTP藥房將會(huì )出現，但短期內放開(kāi)不現實(shí)。一位不愿透露姓名的市場(chǎng)專(zhuān)家也提醒，中國實(shí)現真正的“醫藥分家”還需要很長(cháng)時(shí)間。公立醫院院長(cháng)雖然知道賣(mài)藥不掙錢(qián)，但藥品采購仍是自己手中很大的權力。

由于眾所周知的原因，一些進(jìn)藥渠道通暢、藥品供應充足的公立醫院可能以用藥安全為借口，發(fā)文禁止外購藥（包含DTP藥房購藥）在本院使用。為此，張小棟表示，鎂信健康已搭建外部合作網(wǎng)絡(luò )，如果一些通過(guò)DTP藥房購買(mǎi)O藥的患者被公立醫院變相拒診，可以自愿前往上海嘉會(huì )國際醫院接受免疫治療。不過(guò)，由于外資醫院未計入基本醫保，患者需要承擔更高的醫事服務(wù)費。

但丁利華認為，公立醫院與DTP藥房不完全是競爭關(guān)系。DTP藥房的優(yōu)勢，在于與醫院差異化發(fā)展。對于O藥等高值特藥而言，如果銷(xiāo)售體系里出現了多家DTP藥房，醫院憑什么把處方導流給某家DTP藥房？丁利華說(shuō)，一要看藥房提供的上述增值服務(wù)，二要看互聯(lián)網(wǎng)醫院能否明碼標價(jià)，給醫生開(kāi)具院外處方提供合法的藥事服務(wù)費收入；三是看藥品市場(chǎng)、銷(xiāo)售部門(mén)的推廣效果；四是看病人能否直接要求醫生開(kāi)具處方進(jìn)行院外購藥，比如DTP藥房將渠道差價(jià)的毛利讓利給患者，患者在DTP藥房開(kāi)藥還能享受促銷(xiāo)期的相關(guān)獎勵。