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關(guān)鍵詞：糖尿病
醫療保障的參量改革是指對醫療保障各類(lèi)參量(參數)進(jìn)行調整和優(yōu)化以實(shí)現某種目標的過(guò)程。中國醫療保障的參量改革是通過(guò)調整基本醫療保險、大病醫療、醫療救助等基本醫保制度和其他補充性保障制度相關(guān)的籌資、待遇、支付和管理參量，實(shí)現醫保制度的調整與優(yōu)化、醫藥服務(wù)供給質(zhì)量的改進(jìn)、醫保與醫藥的協(xié)同發(fā)展及醫保管理服務(wù)水平的提升，并促進(jìn)多層次醫療保障體系的全面建成。因此，對中國醫療保障參量改革進(jìn)行研究，有助于進(jìn)一步明晰中國醫療保障這一重要的社會(huì )保障制度全面深化改革的基本內容、具體方向和關(guān)鍵環(huán)節，也有助于在醫療保障改革中加強醫療保障制度的系統集成，優(yōu)化醫療保障中的各種關(guān)系，推進(jìn)醫療保障與相關(guān)領(lǐng)域的協(xié)同改革。接下來(lái)，我們將通過(guò)醫保改革的基本路徑、我國醫保制度的參量體系、醫療保障制度參量改革的主要任務(wù)與內容三個(gè)部分的內容，探討如何推進(jìn)以病有良醫為目標的醫療保障的高質(zhì)量發(fā)展。今天為第一部分，后續內容敬請繼續關(guān)注中國醫療保險(ID：zgylbxzzs)。
我國醫療保障改革的基本路徑
2019年9月，習近平總書(shū)記在中央全面深化改革委員會(huì )工作會(huì )議上深入闡述了改革的“前期”“中期”和“現在”三個(gè)階段及其重點(diǎn)任務(wù)，指出前期是“夯基壘臺、立柱架梁”，中期是“全面推進(jìn)、積厚成勢”，并強調現在要“把著(zhù)力點(diǎn)放到加強系統集成、協(xié)同高效上來(lái)”。就內容和任務(wù)而言，我國醫療保障制度改革的進(jìn)程也完全符合這一規律，并著(zhù)重體現在三種不同的改革路徑上。
（一）醫療保障制度體系的確立
改革開(kāi)放以來(lái)，我國進(jìn)行了社會(huì )醫療保障制度的大幅度改革;迄今，以基本醫療保障為主體的醫療保障制度體系已經(jīng)初步確立。我國的基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險和醫療救助制度。1998年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，確立城鎮職工基本醫療保險制度。2003年、2006年放開(kāi)和允許城鎮靈活就業(yè)人員和農民工參加城鎮職工醫療保險。2003年，開(kāi)始建立新型農村合作醫療保險制度;2007年，開(kāi)始城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn);2016年1月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實(shí)現整合，成為城鄉居民基本醫療保險。城鄉醫療救助于2003年和2005年分別在農村和城市開(kāi)始試點(diǎn)，2008年醫療救助制度全面建立。2015年確立城鄉居民大病保險制度。在此發(fā)展進(jìn)程中，商業(yè)健康保險和慈善醫療也得到了一定程度的發(fā)展。其中，2016年9月1日開(kāi)始實(shí)施《中華人民共和國慈善法》，為以基金會(huì )、社會(huì )團體和社會(huì )服務(wù)機構為代表的慈善組織更加規范地通過(guò)慈善捐贈的形式開(kāi)展醫療救助提供了法律依據。此外，醫療互助也在一定范圍內得以開(kāi)展，主要體現為中華全國總工會(huì )成立了中國職工保險互助會(huì )開(kāi)展互助保障，各省市總工會(huì )在地方政府的支持下開(kāi)展職工醫療互助，鐵路、民航、鋼鐵、電力、煤炭等行業(yè)的大型企業(yè)工會(huì )開(kāi)展職工醫療互助活動(dòng)等。這一系列醫療保障制度的建立標志著(zhù)我國多層次醫療保障體系初步建成。
由上可見(jiàn)，我國醫療保障制度體系的確立走的是一條循序漸進(jìn)之路，這是符合我國國情的改革道路：一方面，在改革開(kāi)放之初，存在著(zhù)多種針對不同人群的不同醫療保障制度，這些制度不但差異巨大，而且都已不適應改革開(kāi)放后新的社會(huì )經(jīng)濟形勢;另一方面，經(jīng)濟體制改革是當時(shí)的主要任務(wù)，包括醫療保障在內的社會(huì )保障制度改革總體上只是一種“配套性”改革，服務(wù)和從屬于經(jīng)濟體制改革，因此在實(shí)際上難以通過(guò)“總體設計”一步到位地建立統一的醫療保障制度。在這個(gè)時(shí)期，各種類(lèi)型的醫療保障制度的建立和多層次醫療保障體系的初步建成，實(shí)際上是在“夯基壘臺、立柱架梁”，符合我國改革“前期”的任務(wù)要求，也為后續中期的“全面推進(jìn)、積厚成勢”型改革并促進(jìn)制度更加成熟定型和實(shí)現制度的高質(zhì)量發(fā)展提供了基礎。
（二）醫療保障制度管理改革的推進(jìn)
醫療保障是一項重要的民生事業(yè)，事關(guān)所有國民，涉及眾多行業(yè)和部門(mén)。醫療保障服務(wù)環(huán)節眾多，參與主體眾多。醫療保障每一項制度的實(shí)施效果如何，目標能否實(shí)現，不但取決于制度性質(zhì)與目標，也同樣取決于運行與管理質(zhì)量和效率。因此，醫療保障的管理和運行至關(guān)重要。伴隨醫療保障制度體系的初步確立，以及新醫改的不斷推進(jìn)，醫療保障制度的管理改革也逐步推進(jìn)，這標志著(zhù)醫療保障制度進(jìn)入了完成改革任務(wù)的“全面推進(jìn)、積厚成勢”型中期階段。
盡管醫療保障制度體系的確立與管理改革是兩種不同的路徑，分別反映了以某種改革為主要路徑的兩個(gè)不同的改革發(fā)展階段，但實(shí)際上兩者不可能孤立存在;相反，這兩種路徑總是交織在一起，互相包含，互為支撐。事實(shí)上，在以制度體系的確立為主要路徑的改革的初期階段，就已存在配套性的管理改革。例如，在1998年建立城鎮職工基本醫療保險制度的同時(shí)，即配套出臺了《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》《關(guān)于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見(jiàn)》《關(guān)于城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見(jiàn)》《關(guān)于城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的意見(jiàn)》等6個(gè)文件，其內容涉及“三大目錄”“兩定機構”和醫療保險費用結算，以明確基本醫療、藥品和診療項目的范圍和標準，實(shí)施對醫保定點(diǎn)醫藥機構的管理。這6個(gè)文件的出臺，為醫療保障的管理提供了最基本的依據。
隨著(zhù)醫療保障改革的進(jìn)一步深入，管理改革也逐步推行。例如，為規范基本醫療保險的用藥行為，2000年開(kāi)始實(shí)施國家基本醫療保險藥品目錄，到2020年已經(jīng)有5個(gè)版本的目錄。為落實(shí)“放管服”的要求，2015年全面取消了“兩定機構”資格審查。為確定醫療保險費用結算方式，2017年6月國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》。經(jīng)過(guò)多年的改革，初步建立起后付制與預付制相結合的、適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式總體框架。
我國醫療保障管理方面最重要的一項改革是管理體制的改革。2018年，在國務(wù)院機構改革中成立了國家醫療保障局，將城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險、新型農村合作醫療、藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理職責，以及醫療救助職責整合到統一的醫療保障制度和管理體系下。國家及地方醫療保障局的成立，開(kāi)啟了中國醫療保障改革和發(fā)展的新局面。自此，在醫療保險經(jīng)辦管理、基金監督和醫藥服務(wù)管理等方面都進(jìn)行了一系列的改革。例如，逐步規范定點(diǎn)醫藥機構管理，快速推動(dòng)醫保信息化、標準化建設，全面開(kāi)展醫保反欺詐工作，試點(diǎn)推進(jìn)醫保智能監管，強力推行藥品和醫療器械帶量采購，取消居民醫保個(gè)人賬戶(hù)，調整醫保藥品目錄，改革醫保支付方式，等等。
（三）醫療保障參量改革的新階段
我國過(guò)去幾十年的醫療保障改革主要集中在制度體系確立和管理改革方面。但是不可避免地，在此過(guò)程中，一直伴隨有相關(guān)參量的調整。例如，在醫?；I資方面，城鄉居民醫療保險中的個(gè)人繳費標準，每人每年從2016年的150元上升至2020年的250元;人均財政補助標準逐年提高，每人每年從2016年的380元提升至2020年的550元，城鄉居民醫保財政支撐的特征非常明顯。2020年2月，國家醫療保障局給出階段性的減半征收單位繳納的職工基本醫療保險費的調整，以緩解疫情期間企業(yè)的經(jīng)營(yíng)壓力。在醫保待遇方面，政策范圍內的住院費用報銷(xiāo)比例，城鎮職工2011年為75%，2020年達到80%以上;城鄉居民2011年為60%，2020年達到70%左右，醫療保障水平明顯提升。大病保險支付比例進(jìn)一步調整，2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》，提出2015年底前，大病保險支付比例達到50%以上;2019年，國家醫療保障局會(huì )同財政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，明確將大病保險政策范圍內的報銷(xiāo)比例由50%提高至60%。醫保支付方面，藥品目錄中的藥品品種參量近年也在不斷進(jìn)行調整：2000版醫保目錄中，中成藥(含民族藥)622個(gè);2004版醫保目錄中，中成藥(含民族藥)823個(gè);2019版醫保目錄，中成藥(含民族藥)1321個(gè)，數量快速增長(cháng)。除了這一參量的變化外，甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品進(jìn)行了多次調整，醫保目錄新增和退出藥品的數量都在根據臨床療效不斷調整。
總體上看，迄今，參量改革還只是醫療保障改革中的配套性改革，主要從屬于制度的確立與管理改革，參量改革本身具有明顯的分散性與非系統性特征，因此其合理性與科學(xué)性不強，從而在一定程度上影響著(zhù)整個(gè)醫療保障制度改革的效率與目標的實(shí)現。2020年2月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，對中國特色醫療保障改革與制度建設做出了全面統籌規劃，是新時(shí)代全面深化醫療保障改革的綱領(lǐng)性文件，標志著(zhù)我國醫保制度將從以往長(cháng)期試驗性改革狀態(tài)進(jìn)入成熟、定型的新發(fā)展階段。在中國基本醫療保障制度趨于定型和走向成熟的背景下，醫療保障制度改革將進(jìn)入改革的“現在”階段，加強系統集成、協(xié)同高效成為改革的重點(diǎn)。參量改革將不再僅僅是制度和管理改革的配套內容，更將成為促進(jìn)現有制度體系不斷優(yōu)化和全面建成的重要手段，成為全面提升管理效率的重要著(zhù)力點(diǎn)。通過(guò)參量改革，能突破以往改革中存在的孤立性和非系統性困境，有利于統籌考慮各地實(shí)際情況，因地制宜地進(jìn)行調整;參量體系的有效設置，能夠更好地優(yōu)化、平衡醫療保障中各方主體的權利和義務(wù)關(guān)系，更好地實(shí)現基金的收支平衡，為基金有效監管提供科學(xué)依據;通過(guò)調整參量，可以直接影響醫藥服務(wù)供給，促進(jìn)高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫療服務(wù)的提供。在我國進(jìn)入以病有良醫為目標的醫療保障高質(zhì)量發(fā)展的新階段，參量改革也將成為改革的重心。