神經(jīng)白塞綜合征
神經(jīng)白塞綜合癥的臨床和腦脊液細胞學(xué)觀(guān)察
北京協(xié)和醫院關(guān)鴻志
白塞病(Behcet齒)屬于系統性血管炎性疾病，病因不明，可能與感染誘發(fā)自身免疫反應和中性粒細胞功能亢進(jìn)有關(guān)。白塞病累及全身多個(gè)器官系統，以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼色素膜炎三聯(lián)癥為典型表現，累及神經(jīng)系統的人稱(chēng)為神經(jīng)白塞綜合征。NBS是白塞病常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率占4%~49%，本院相關(guān)研究資料顯示在10%左右[1-4]。NBS臨床表現多樣，一般急性或亞急性發(fā)病，表現為CNS單一病灶或多爐性損害?；仡櫛本﹨f(xié)和醫院近年住院的神經(jīng)白塞綜合征患者臨床和腦脊液(CSF)細胞學(xué)特征。北京協(xié)和醫院神經(jīng)科關(guān)鴻志
結果
一、臨床表現:神經(jīng)-白塞綜合征共27例，其中男性21例，女性6例，年齡17~62歲，病程1個(gè)月~22年。臨床表現:口腔潰瘍，22例外生殖器潰瘍，眼炎9例，毛囊炎樣疹7例，發(fā)熱9例，38-39℃，不規則發(fā)熱。神經(jīng)系統的表現:有神經(jīng)系統的疲勞表現，從發(fā)病(出現皮膚粘膜癥狀)到神經(jīng)系統損傷的時(shí)間為27天~20年。神經(jīng)科癥狀急性病19例，亞急性病7例，慢性病2例。神經(jīng)系統表現:頭痛9例、偏癱8例、復視6例、偏感障礙5例、意識障礙5例、失語(yǔ)3例、癲癇發(fā)作3例、精神行為異常、智能減退6例、共濟障礙2例、嗆咳、吞咽困難、聲音沙啞2例、帕金森綜合征1例、截癱2例。其他系統受累:腸型白塞4例，合并上腔靜脈綜合征2例，雙下肢深靜脈血栓4例，肺栓塞2例，合并銀屑病1例，骨髓異常增生1例。治療和回歸:激素治療23例，口服強松30~60mg/d，其中2例甲基強松龍沖擊治療，17例加CTX治療，1例環(huán)胞菌素a治療，1例死亡，馀患者神經(jīng)系統癥狀明顯好轉。跟蹤16例3月至3年，病情穩定。
二、神經(jīng)影像學(xué)檢查:18例行頭CT，15例未見(jiàn)異常，基礎梗塞3例，其中1例出血性梗塞。頭磁共振(MR)20例(見(jiàn)圖1-3)，異常16例，多發(fā)中~小片狀長(cháng)T1低或低信號，長(cháng)T2高信號，分布與基礎節、腦干、側腦室旁白質(zhì)、丘腦等，其中8例為雙側分布，9例行強化MR，強化。2例頸段脊髓MR：可見(jiàn)強化病灶。3例MRV，1例符合上矢狀竇血栓形成。
圖1MR軸位FLAIR:病變雙側基礎節、丘腦、腦腳和左側海馬等
三、實(shí)驗室檢查:血液檢查白細胞輕度上升7例，以中性粒細胞上升為主的10例血沉增加速度(28~85mm/小時(shí))。所有患者進(jìn)行全面免疫血清檢查，抗核抗體譜和抗中性粒細胞漿抗體等自身抗體均為陰性，1例HLA-B27陽(yáng)性，4例血清免疫球蛋白上升，1例PPD實(shí)驗強陽(yáng)性。19例行腰穿CSF檢查:8例CSF壓力上升(210~400mmH2O)，17例CSF蛋白上升(0.48~1.08g/L)，Ig合成率上升2例，寡克隆區陽(yáng)性1例。11例白細胞上升(11~48×106/L)。所有患者進(jìn)行細菌學(xué)和病毒學(xué)檢查，無(wú)特殊發(fā)現。
四、CSF細胞學(xué):11例行CSF細胞學(xué)檢查。7例以淋巴細胞為主的炎癥，其中6例以中性粒細胞比例輕度上升，中性粒細胞比例為5%~10%的3例以淋巴細胞和中性粒細胞為主的混合性炎癥中性粒細胞比例為10%~50%的1例是中性粒細胞性炎癥，中性粒細胞比例為80%。10可見(jiàn)激活淋巴細胞，部分可見(jiàn)漿細胞等。其中一例患者進(jìn)行了兩次腰部穿著(zhù)和CSF細胞學(xué)檢查，首次是輕度淋巴細胞性炎癥，中性粒細胞比例為1%，一周后復查后CSF細胞學(xué):炎性反應加重，淋巴細胞為50%，中性粒細胞為40%，稱(chēng)為混合性炎癥(圖4)。
討論
白塞病屬于一種系統性血管炎性疾病，全身血管均可受累，以小血管和靜脈受累為主，早期典型的病變類(lèi)似白細胞破碎性血管炎，或中性粒細胞性血管炎，后期呈淋巴細胞性血管炎。白塞病的神經(jīng)系統損害有腦實(shí)質(zhì)性損害、腦膜損害、靜脈竇血栓性靜脈炎等。半數以上中樞神經(jīng)系統白塞病是單純的大腦實(shí)質(zhì)性。本例尸檢病理顯示，血管炎主要影響腦干內的小血管，特別是小靜脈，血管周?chē)l(fā)生腦梗塞、腦軟化、脫髓鞘等缺血性變化。
神經(jīng)白塞綜合征的主要臨床表現包括：（1）腦膜受累或腦膜炎，以頭痛為主要癥狀，本組9例，占33.3%；文獻報道占33.3%～85%[1-2]，程度較輕，可有顱內壓升高表現，腦膜刺激征可不明顯。(2)腦干受損，本組10例，本組36.7%，是白塞病腦實(shí)質(zhì)損害最常見(jiàn)的部位，Akman-Demir等[1]報道的162例實(shí)質(zhì)損害NBS中，83例累及腦干，中腦病變多，復視，眼球運動(dòng)障礙明顯，延髓受損(3)丘腦疲勞:精神異常和意識障礙、智能減退、失語(yǔ)。(4)腦白質(zhì)或皮質(zhì)受累，側腦室旁白質(zhì)受累常見(jiàn)，身體偏癱、偏感障礙、癲癇發(fā)作等，海馬可能是容易受累的部位之一。(5)錐體外系受累，表現為偏側舞蹈動(dòng)作和帕金森綜合征，可能與蒼白球和中腦黑質(zhì)受累有關(guān)。(6)小腦受累，表現共濟失調。(7)脊髓病變，本組2例，表現截癱。(8)顱內靜脈竇血栓形成，約占CNS損傷的1/31~/5，主要表現為急性顱高壓，本組僅診斷1例顱內靜脈竇血栓形成，可能與本組病例頭MRV或頭DSA檢查無(wú)關(guān)。
NBS的神經(jīng)影像學(xué)變化具有一定的特征性[3][6]。典型MRI表現為：急性期病變主要于基底節、腦干、間腦和內囊等處，為片狀的T1低信號，T2高信號，尤其以T2明顯，水腫較突出；在恢復期或慢性期，原病灶明顯縮小，甚至完全消失，可遺留后顱窩結構萎縮或很小的軟化灶，這種影象學(xué)改變說(shuō)明其急性期病變以小靜脈淤血，組織水腫為主，而非動(dòng)脈閉塞引起腦梗塞。有學(xué)者認為白塞病在基礎節、腦干、內囊等地方累積，由于這些部位的靜脈循環(huán)缺乏生理吻合枝和側枝循環(huán)，局部靜脈受累后靜脈回流障礙明顯。
NBS的CSF變更具有一定的特點(diǎn)。Akman-Demir等[1]報道約60%的NBS顯示CSF蛋白或白細胞上升，其中54%以中性粒細胞為主或中性粒細胞與淋巴細胞混合性炎癥，46%以淋巴細胞為主。Kidd等[2]報道了18例腦干型NBS、17例CSF異常，主要是白細胞輕度增加，淋巴細胞主要存在中性粒細胞(平均9.5%)。本組病例中90.9%(10/11)的CSF細胞學(xué)顯示中性粒細胞比例上升，符合文獻報道。研究人員發(fā)現，這種細胞學(xué)在NBS的活動(dòng)期間持續存在。另外，我觀(guān)察到腰穿后腦脊液炎性反應惡化的現象，以前沒(méi)有看到類(lèi)似的報道。我們推測其機制可能是由于白塞病患者的中性粒細胞功能亢進(jìn)，腰穿在局部的損傷引起了過(guò)度的炎性反應，如同白塞病針刺反應的機制。我們認為NBS的CSF中性粒細胞增多符合本病的中性粒細胞性血管炎的病理機制，是一種機制特異性的指標，對NBS的診斷具有一定意義。在中樞神經(jīng)系統炎性脫髓鞘病癥和病毒性腦炎等腦性炎性病癥中，這種CSF細胞學(xué)的變化極少。在我們的臨床實(shí)踐中，遇到影像學(xué)改變典型且CSF呈現混合性炎癥的炎性腦病，常要考慮NBS的可能性，而通過(guò)追問(wèn)口腔潰瘍等病史確診NBS者也屢見(jiàn)不鮮[7]。
從另一個(gè)方面講，作為一種繼發(fā)性的中樞神經(jīng)系統血管炎，NBS為神經(jīng)科醫生了解中樞神經(jīng)系統血管炎、尤其是小靜脈性血管炎的提供了一個(gè)臨床范本。理解其病理學(xué)、臨床、神經(jīng)影像學(xué)、CSF細胞學(xué)特點(diǎn)對我們診斷此類(lèi)疾病會(huì )有一定幫助。
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