肝不好的人身上或有3處地方疼痛，醫生：占一個(gè)趕緊就醫！
關(guān)鍵詞：
公開(kāi)數據顯示，全球已知罕見(jiàn)病7000多種，影響約3.5億名罕見(jiàn)病患者。據不完全統計，我國罕見(jiàn)病患者超過(guò)2000萬(wàn)人；約95%的罕見(jiàn)病無(wú)有效治療藥物，80%以上屬于遺傳性疾病，且90%的罕見(jiàn)病是嚴重性疾??；約有50%的罕見(jiàn)病患者為兒童，30%的患兒壽命不足5年。另?yè)蟮?，我國罕?jiàn)病患者診斷前，30%以上的患者要看5~10個(gè)醫生，44%的患者被誤診，從較初癥狀顯現到診斷需5~30年，有不少患者被長(cháng)期漏診，甚至誤診。
罕見(jiàn)病并不是某一種疾病，而是所有患病率很低的疾病的統稱(chēng)。雖然單個(gè)種類(lèi)的罕見(jiàn)病患者是一個(gè)相對較小的群體，但是所有罕見(jiàn)病患者和其背后受累的家庭人口總數相當龐大，罕見(jiàn)病患者及其家庭成員面臨著(zhù)常人難以想象的生死抉擇。
只要有生命的延續，就有發(fā)生罕見(jiàn)病的可能。近年來(lái)，罕見(jiàn)病越來(lái)越受到政府部門(mén)和社會(huì )各界的關(guān)注。醫學(xué)界和業(yè)界反復重申，罕見(jiàn)病既是一個(gè)醫學(xué)問(wèn)題，也是一個(gè)社會(huì )問(wèn)題，更是一個(gè)世界性問(wèn)題。
三大難題亟待破解
罕見(jiàn)病診療面臨三大難題：診斷難、治療難、不可及?！霸\斷難”是源于單病種患者數量少，缺乏可參考的患者數據，具有診斷能力的醫療機構少，故而醫生認知水平有限，誤診率高，部分罕見(jiàn)病未被認知和發(fā)現，很多罕見(jiàn)病患者尚不可見(jiàn)；“治療難”是源于研發(fā)投入高、臨床試驗難，風(fēng)險高、市場(chǎng)小、獲利預期低，企業(yè)缺乏研發(fā)罕見(jiàn)病治療藥物、醫療器械以及康復產(chǎn)品等的動(dòng)力；“不可及”則源于產(chǎn)品上市后，常因研發(fā)成本高、使用者少，定價(jià)較高，患者負擔重甚至難以負擔。當然，只有有藥有械，才能考慮可及性問(wèn)題；無(wú)藥無(wú)械，何談可及？當前，已在我國獲批上市的罕見(jiàn)病用藥數量不多且主要依賴(lài)進(jìn)口，很多罕見(jiàn)病無(wú)藥無(wú)械可用，這個(gè)問(wèn)題亟待解決。
目前全球罕見(jiàn)病患者總數高達3.5億，即便是單病種患病率很低的罕見(jiàn)病，從全球來(lái)看，其患者數量也是一個(gè)龐大的數字。我國罕見(jiàn)病政策生態(tài)的建立，應當踐行以患者為中心的理念，同時(shí)不應只面向國內患者，而應面向全球罕見(jiàn)病患者提供醫療產(chǎn)品。只有整合研發(fā)注冊、生產(chǎn)供應、定價(jià)支付、獨占激勵等政策，形成積極合力，方能產(chǎn)生政策激勵的協(xié)同效應和持續效應，促進(jìn)更多罕見(jiàn)病治療產(chǎn)品研發(fā)上市，早日惠及全球患者。
政策合力尚未形成
《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》要求尊重、保護公民的健康權。健康權是一種積極權利，政府部門(mén)應當采取積極措施保障公民行使該權利。在中共中央、國務(wù)院以及多部委發(fā)布的多個(gè)文件中，已有涉及診療、藥品（研發(fā)、注冊相關(guān)政策詳見(jiàn)相關(guān)鏈接）、科技、稅收、醫療保障等與罕見(jiàn)病相關(guān)的政策。
診療方面
2018年，國家衛生健康委牽頭5部門(mén)聯(lián)合制定《第一批罕見(jiàn)病目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《目錄》），121種罕見(jiàn)病被納入該《目錄》；2019年，國家衛生健康委罕見(jiàn)病診療與保障專(zhuān)家委員會(huì )辦公室（中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫院）牽頭制定《罕見(jiàn)病診療指南（2019年版）》。另外，早在2015年底，原國家衛生計生委醫政醫管局就組織成立了罕見(jiàn)病診療與保障專(zhuān)家委員會(huì )；2019年，國家衛生健康委辦公廳建立了全國罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)。
藥品方面
2015年，《國務(wù)院關(guān)于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見(jiàn)》要求，加快創(chuàng )新藥審評審批，其中包括治療罕見(jiàn)病的創(chuàng )新藥。2017年，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》提出，支持罕見(jiàn)病治療藥品醫療器械研發(fā)，申請人可提出減免臨床試驗的申請，對境外已批準上市的罕見(jiàn)病治療藥品醫療器械，允許附帶條件批準上市。2019年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的意見(jiàn)》，進(jìn)一步推進(jìn)開(kāi)展防治罕見(jiàn)疾病等臨床研究，加快中藥新藥創(chuàng )制研究。新修訂《中華人民共和國藥品管理法》將罕見(jiàn)病等疾病的治療新藥優(yōu)先審評審批制度化。新修訂《藥品注冊管理辦法》規定，優(yōu)先審評審批程序的審評時(shí)限為130日；臨床急需境外已上市境內未上市的罕見(jiàn)病用藥，審評時(shí)限為70日。截至2022年1月28日，在國家藥監局藥品審評中心（CDE）發(fā)布的3批臨床急需境外新藥名單中，已有近40個(gè)品種在我國獲批上市，其中絕大部分是罕見(jiàn)病用藥。
科技方面
《高新技術(shù)企業(yè)認定管理辦法》（2016年修訂）及《國家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域》中，分別將“生物與新醫藥”“生物與新醫藥技術(shù)—罕見(jiàn)病用藥及診斷用藥”納入管理范圍、目錄范圍。2018年1月，原國家食品藥品監管總局、科技部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強和促進(jìn)食品藥品科技創(chuàng )新工作的指導意見(jiàn)》，提出以相關(guān)國家科技計劃（專(zhuān)項、基金等）為依托，重點(diǎn)支持罕見(jiàn)病治療藥物醫療器械等研發(fā)。
稅收方面
2019年，財政部、海關(guān)總署、稅務(wù)總局、國家藥監局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于罕見(jiàn)病藥品增值稅政策的通知》，明確自2019年3月1日起，增值稅一般納稅人生產(chǎn)銷(xiāo)售和批發(fā)、零售罕見(jiàn)病藥品（21個(gè)罕見(jiàn)病藥品和4個(gè)原料藥），可選擇按照簡(jiǎn)易辦法依照3%征收率計算繳納增值稅。
醫療保障方面
2020年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》明確提出完善公平適度的待遇保障機制，探索罕見(jiàn)病用藥保障機制。2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》提出，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障；建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。2021年國家醫保藥品目錄調整時(shí)，7種罕見(jiàn)病用藥通過(guò)談判方式進(jìn)入醫保目錄，其中治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的諾西那生鈉注射液，談判價(jià)格從70萬(wàn)元降至3.3萬(wàn)元，有望惠及大約3萬(wàn)名SMA罕見(jiàn)病患者。
關(guān)注罕見(jiàn)病界定與藥械資格認定
目前，我國罕見(jiàn)病相關(guān)政策以《目錄》為基礎，其政策立足點(diǎn)是關(guān)注已知的、可診可治的罕見(jiàn)病?！赌夸洝钒?21種罕見(jiàn)病，納入其中的病種應當同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：國內外有證據表明發(fā)病率或患病率較低；對患者和家庭危害較大；有明確診斷方法；有治療/干預手段、經(jīng)濟可負擔，或尚無(wú)有效治療/干預手段，但相關(guān)研究已納入國家科研專(zhuān)項。
從國際上看，罕見(jiàn)病界定以及罕見(jiàn)病用藥用械的資格認定是罕見(jiàn)病相關(guān)政策制定的基礎。取得資格認定是獲得相應政策激勵的前提條件。罕見(jiàn)病判定的核心指標是患病率或影響人數，疾病的嚴重程度也在考慮范圍內?；疾÷适且罁餍胁W(xué)數據測算，以人口數和患病率可進(jìn)一步測算影響人數，該人數的多少代表著(zhù)罕見(jiàn)病藥械產(chǎn)品目標市場(chǎng)的大小。根據世界衛生組織（WHO）的定義，罕見(jiàn)病為患病人數占總人口的0.65‰～1‰的疾病。據筆者測算，美國、歐盟、日本、韓國分別將罕見(jiàn)病患病率規定為0.6‰、0.5‰、0.4‰、0.39‰。罕見(jiàn)病患病率界定閾值越高，政策激勵潛在覆蓋的獲益罕見(jiàn)病患者群體越大，越有利于罕見(jiàn)病藥械和康復產(chǎn)品的研發(fā)。
目前，我國罕見(jiàn)病患病率等流行病學(xué)基礎數據缺乏，因此罕見(jiàn)病政策以《目錄》為基礎。對于很多在境外上市、境內未上市的罕見(jiàn)病治療藥物，可能因其治療的疾病不屬于121種罕見(jiàn)病范圍，在進(jìn)口注冊時(shí)以及上市后均無(wú)法獲得政策激勵，這些罕見(jiàn)病在境內無(wú)藥無(wú)械的難題依然無(wú)法破解。
罕見(jiàn)病界定既是科學(xué)問(wèn)題，也是社會(huì )問(wèn)題。罕見(jiàn)病用藥用械的資格認定，一方面可以促進(jìn)患者登記平臺的建立和數據共享，促進(jìn)患病率等流行病學(xué)數據的獲??；另一方面有利于讓更多的社會(huì )資源聚焦在那些容易被遺忘、尚未滿(mǎn)足治療需求的小眾領(lǐng)域。資格認定充滿(mǎn)價(jià)值導向，有時(shí)可以超越《目錄》和患病率數據的界定。有人認為，獲得罕見(jiàn)病用藥用械資格認定的產(chǎn)品就應當納入醫保目錄并由醫保支付。但實(shí)際上，國家基本醫保藥品目錄的作用是“?；尽?，不一定能夠覆蓋全部罕見(jiàn)病或者支付所有罕見(jiàn)病用藥。
構建罕見(jiàn)病政策生態(tài)的思考
當前我國已制定出臺的系列文件中，已有諸多與罕見(jiàn)病相關(guān)的政策。構建完善的罕見(jiàn)病政策生態(tài)，需要考慮幾下幾點(diǎn)。
促進(jìn)推動(dòng)型與拉動(dòng)型激勵政策的協(xié)同
建議建立協(xié)同機制，促進(jìn)推動(dòng)型與拉動(dòng)型政策協(xié)同發(fā)展，形成診療、科技、藥品和醫療保障等的政策合力，促進(jìn)藥械研發(fā)單位降低研發(fā)成本，提高獲利預期，建立面向滿(mǎn)足全國乃至全球罕見(jiàn)病患者人群需求的開(kāi)放式激勵政策。
所謂推動(dòng)型政策就是解決研發(fā)單位的后顧之憂(yōu)，全部或者部分研發(fā)投入能夠有機會(huì )得到合理補償；所謂拉動(dòng)型政策就是提升研發(fā)單位的獲利預期。目前，我國罕見(jiàn)病領(lǐng)域的推動(dòng)型政策不足，拉動(dòng)型政策也十分缺乏。
在推動(dòng)型政策方面，建議同時(shí)考慮診斷和治療兩方面的激勵政策。例如，政府部門(mén)可以增加對罕見(jiàn)病登記平臺、罕見(jiàn)病自然史研究的投入，減免罕見(jiàn)病用藥用械注冊申請費用，設立臨床試驗研究基金，實(shí)施研發(fā)投入抵扣稅收等措施。
在拉動(dòng)型政策方面，建議設立罕見(jiàn)病用藥用械的市場(chǎng)獨占期，根據患病率和預期受益人群建立分層次的罕見(jiàn)病醫療產(chǎn)品定價(jià)制度和支付政策，使罕見(jiàn)病醫療產(chǎn)品上市后可以有明確的獲利預期，持續激勵企業(yè)在罕見(jiàn)病領(lǐng)域的研發(fā)。
建立罕見(jiàn)病用藥用械資格認定制度
在國家衛生健康委公布的121種罕見(jiàn)病中，僅有10余種疾病的患病率和發(fā)病率有全國性的流行病學(xué)數據。罕見(jiàn)病領(lǐng)域缺乏準確、一致和及時(shí)的數據，罕見(jiàn)病的種類(lèi)以及其對醫療系統的總體影響難以估量。罕見(jiàn)病是一個(gè)龐大的體系，罕見(jiàn)病患者在哪里？數量是多少？這些基本問(wèn)題是所有罕見(jiàn)病負擔測算和政策制定的重要基礎。
目前我國的做法是采用目錄制階段性地解決問(wèn)題，但是《目錄》中的罕見(jiàn)病種類(lèi)十分有限，從患者尚未滿(mǎn)足的緊迫需求角度考慮，建議藥品審評機構設立罕見(jiàn)病資格認定部門(mén)和審評專(zhuān)家委員會(huì )，在藥品和醫療器械等產(chǎn)品審評制度中前置性地引入罕見(jiàn)病用藥用械資格認定制度，并將資格認定作為獲得后續政策激勵的入口。
符合罕見(jiàn)病用藥用械資格認定的條件應當包括：針對《目錄》范圍的罕見(jiàn)病進(jìn)行診斷、治療、康復的藥品和醫療器械；對于尚缺乏可靠的患病率、影響人數等基本數據的疾病或病癥，且未納入《目錄》，但如果相關(guān)治療產(chǎn)品在國外被認定為罕見(jiàn)病治療產(chǎn)品，并且所診斷、治療或者預防的疾病是危及生命或使人長(cháng)期衰弱的病癥，同時(shí)境內尚無(wú)診斷、治療、預防該病癥產(chǎn)品上市的，應當允許其納入罕見(jiàn)病用藥用械范圍。
加強罕見(jiàn)病領(lǐng)域社會(huì )共治
應當充分發(fā)揮罕見(jiàn)病患者組織在醫療產(chǎn)品研發(fā)中的作用。罕見(jiàn)病患者組織不僅能將罕見(jiàn)病患者聚集起來(lái)，使他們“抱團取暖”，更能夠為推動(dòng)罕見(jiàn)病治療領(lǐng)域的發(fā)展發(fā)揮重要作用，如組織開(kāi)展罕見(jiàn)病患者登記計劃，創(chuàng )建患者注冊登記平臺，與醫療機構合作開(kāi)展罕見(jiàn)病自然史研究，組織開(kāi)展罕見(jiàn)病臨床試驗受試者招募，為罕見(jiàn)病醫學(xué)研究、轉化科學(xué)及產(chǎn)品研發(fā)提供信息，提供罕見(jiàn)病患者援助計劃等。
政府部門(mén)應當加強與具備罕見(jiàn)病診療條件的醫療機構合作，建立罕見(jiàn)病患者登記平臺、數據庫、罕見(jiàn)病知識教育視頻資源數據庫等，加強罕見(jiàn)病的宣傳和教育，以提升全社會(huì )對罕見(jiàn)病的認知水平和對罕見(jiàn)病患者的關(guān)注度；建立罕見(jiàn)病診療在線(xiàn)指南，及時(shí)更新國內外先進(jìn)的診療方法和技術(shù)，方便臨床醫生在線(xiàn)學(xué)習，提高臨床醫生罕見(jiàn)病診療能力水平。
破解罕見(jiàn)病診斷和治療難題，需要政府和全社會(huì )的共同努力。在“一個(gè)都不能少”的原則指引下，相信我國罕見(jiàn)病政策生態(tài)將持續向好，使更多患者獲益！