距離去年
8
月大病醫保政策的亮相近一年后,作為“基本醫療保障延伸”的這項醫保制度,在城鄉居民的大病醫療中開(kāi)始逐步發(fā)揮著(zhù)不容忽視的作用。根據一名曾參與大病醫保政策制定的研究員的最新數據統計,截至目前,我國已經(jīng)有
9
家保險公司在
21
個(gè)省市展開(kāi)不同程度的大病醫保項目,城鄉居民大病保險覆蓋的人數也已超過(guò)
2
億人,各項工作正在深入推進(jìn)。
但根據一些地方政府的反饋,在政策推廣的過(guò)程中,制度的可持續性發(fā)展遇到掣肘。
“前幾年,很多地方反映醫保有大量的結余經(jīng)費,而最近一、兩年各地醫保經(jīng)費開(kāi)始非常吃緊。隨著(zhù)大病醫保的持續推廣,將來(lái)醫保經(jīng)費的高度緊張將會(huì )帶來(lái)巨大的壓力?!?/p>
7
月
30
日,中歐商學(xué)院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南在首屆中國社會(huì )醫療保障論壇上表示。
國家衛生計生委法制司副司長(cháng)陳寧姍還透露,為減輕財政系統支付壓力,政府部門(mén)也在考慮借力民間組織。
可持續發(fā)展存疑
根據一年前的大病醫保政策,其資金來(lái)源從城鎮居民醫?;?、新農合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費負擔。
記者梳理獲悉,在具體的經(jīng)濟保障標準上,患者以年度計的高額醫療費用,超過(guò)當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準,具體金額由地方政府確定。
“我們市現在的在職職工起付線(xiàn)是
600
元,介于
600
元到
8
萬(wàn)元之間的報銷(xiāo)
50%
,超過(guò)
8
萬(wàn)元的報銷(xiāo)
90%
?!币幻胤饺松绮块T(mén)工作人員透露,雖然現在運轉情況尚好,但隨著(zhù)時(shí)間推移,單純依靠醫?;鸺暗胤截斦度氲霓k法不是長(cháng)久之計,“兜不了底?!?/p>
此外,也有地級市醫保管理部門(mén)對記者表示,從近一年前新政出臺,該地級市從去年
12
月開(kāi)始展開(kāi)資金測算工作。
在推進(jìn)的過(guò)程中,由于在制度設計上不能像職工醫?;蛐罗r合一樣通用標準模式制度,因而出現了諸如照搬式設定地方的大病償付起付線(xiàn)、或將無(wú)限風(fēng)險轉嫁給商保機構、或將醫?;鹜ㄟ^(guò)大病保障方案轉變成保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)費用等情況,既不科學(xué)客觀(guān),又不可持續。
中國社科院的一項有關(guān)測算得出初步結論稱(chēng),城鎮職工醫保將在
2017
年出現普遍赤字,也就是說(shuō),二線(xiàn)以上城市的城鎮職工醫?;饘o(wú)法做到當年平衡。
中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬曾表示,醫?;鸹I資渠道無(wú)非來(lái)自個(gè)人與財政,在不增加個(gè)人籌資的情況下,增加籌資購買(mǎi)大病醫保,要看各級財政的支付意愿。如財政不能補貼,或將意味著(zhù)基本醫?;鸾档蛨箐N(xiāo)比例,以“擠出”資金購買(mǎi)大病醫保。
此外,他還對大病醫保政策的效率有所憂(yōu)慮?!按蟛』ㄙM往往高達數十萬(wàn)元,即便提高了報銷(xiāo)比例,貧困人群也難以承擔,現在這種做法,會(huì )刺激富裕的參保者把大量醫保資金用于晚期癌癥住院,這也是對醫保資金的浪費?!敝旌泫i說(shuō)。
風(fēng)險管控值得關(guān)注
如何突破醫?;鹬Ц毒骄??除控制醫療費用,拓寬籌資渠道及管控風(fēng)險被提上主要日程。
上述地級市醫保管理部門(mén)從政策的可持續性發(fā)展為例,直言同樣應從政策層面進(jìn)一步發(fā)力。
在籌資機制方面,維持其穩定性是不二首選。大病保險的范圍涵蓋包括職工醫保在內所有參保人員,只保障城鄉居民或農民而不顧職工醫保的做法,會(huì )產(chǎn)生保障待遇上職工醫保與居民醫保的“倒掛”現象,造成政府財政壓力過(guò)大。
在實(shí)踐中,現行的籌資渠道是以“小額”醫?;馂椤爸c(diǎn)”,通過(guò)政策的“杠桿”作用撬動(dòng)“因病致貧”難題,基于兩年來(lái)基金補償率均超過(guò)
84%
的比例,建議根據地方經(jīng)濟發(fā)展水平,本著(zhù)合理分擔的原則,因地制宜考慮由個(gè)人、財政、基金或其他途徑籌集,如果只硬性規定只由醫?;鸹I集,基金壓力過(guò)大,籌資的可持續性可想而知。
在上述論壇上,國家衛生計生委法制司副司長(cháng)陳寧姍還透露,鑒于目前兒童大病醫保民間組織的加入,并幫助財政系統減輕支付壓力的做法,政府部門(mén)
“也在考慮做這樣的事情,但是可能做的角度不一樣?!?/p>
除了豐富籌資渠道,在醫?;鸬娘L(fēng)險管控方面同樣面臨考驗。
蔡江南認為,展開(kāi)嚴謹的成本研究,將使得大病醫保的基金發(fā)揮其可持續性,并有效控制風(fēng)險。國內可以模仿國外,展開(kāi)一些成本收益的研究,例如哪些疾病,需要先保,以及具體供保的水平高低等。
新華人壽保險股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新華人壽)大病醫保項目總協(xié)調人安民則以親身實(shí)踐舉例,指出基金使用的道德風(fēng)險管控值得引起關(guān)注。
在參與大病醫保的過(guò)程中,新華人壽產(chǎn)品最初的定位是作為社會(huì )保障體系的一個(gè)補充,完全與政府部門(mén)配合,然后共同去控制風(fēng)險。
換句話(huà)說(shuō),如果在社保的保障報銷(xiāo)體系責任范圍之內,被報銷(xiāo)的部分實(shí)際上是由新華人壽進(jìn)行相應賠付的?!耙簿褪钦f(shuō),當社保認可了并且給了他賠付,他被賠付的部分我們是全責擔任起賠付責任”。
為了維持有效的風(fēng)險管控,上述地級市醫保管理部門(mén)還建議,政府應當以“可持續性”和實(shí)現“多贏(yíng)格局”為目標,以“微利封頂、出險止損”原則給予商保合理的服務(wù)補償,同時(shí)當保險期限內突發(fā)事件導致資金虧損(盈利)時(shí),商保機構承擔的賠償(盈利)也應該在特定的范圍之內。如果出險過(guò)多,政府應當承擔主要責任,如果結余過(guò)多,也應當沖抵“風(fēng)險調節基金”。
同時(shí),政府出于經(jīng)辦服務(wù)考慮讓商業(yè)保險承辦大病保障項目,發(fā)揮其在專(zhuān)業(yè)運作、管理方式、服務(wù)理念、工作考核等方面的優(yōu)勢,強化醫療監管,增強服務(wù)效能,商保機構出于宣傳等目的,承辦二次補償,并逐漸完善其在維持商保機構積極性和大病保險可持續性的積極作用。