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關(guān)鍵詞：食道癌
以百元左右的價(jià)格，就能撬動(dòng)百萬(wàn)級的醫療保障，哪怕是被常規商業(yè)保險拒之門(mén)外的高齡老人和既往癥患者群體，也可以參保、獲得理賠。這種被稱(chēng)為"惠民保"的城市定制型商業(yè)醫療保險，自2020年起出現了井噴式增長(cháng)。截?2021年底，已經(jīng)有27個(gè)省份推出了200多款"惠?保"產(chǎn)品，參?？側舜芜_到1.4億，保費總收入突破140億元。
整體上市產(chǎn)品統計
在惠?保?速發(fā)展的兩年中，它所帶來(lái)的價(jià)值已經(jīng)獲得普遍認可——利好低收?群體、重大疾病既往癥群體、老齡群體;有效彌補了多層次醫療保障體系缺?;促進(jìn)普惠保險供給創(chuàng )新。
而問(wèn)題和隱憂(yōu)也同樣不可忽視。最核心的是，惠民保產(chǎn)品的可持續性——當承保險企紛紛以開(kāi)放既往癥、拓寬保障范圍、調低免賠額、提升賠付比例等?式升級產(chǎn)品、不斷放寬前端投保門(mén)檻時(shí)，后端的理賠運營(yíng)問(wèn)題已經(jīng)開(kāi)始出現。部分城市參保率有限及競爭之下存在定價(jià)測算不?、健康體退?？赡芤l(fā)死亡螺旋、部分城市賠付率?企?臨賠穿風(fēng)險以及未來(lái)產(chǎn)品續保具備不確定性等，都影響著(zhù)惠?保產(chǎn)品盈利性、?期經(jīng)營(yíng)的不確定性。
對此，中再人壽聯(lián)合鎂信健康于近日發(fā)布了《中國惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報告——2022年惠民?？沙掷m發(fā)展趨勢洞察》(下稱(chēng)《研究報告》)。前者作為中國境內唯??家專(zhuān)?經(jīng)營(yíng)?壽再保險業(yè)務(wù)的公司，承接了惠?保市場(chǎng)絕?部分再保險業(yè)務(wù)，后者則是行業(yè)領(lǐng)先的創(chuàng )新型醫療健康服務(wù)平臺，其服務(wù)的惠民保業(yè)務(wù)已覆蓋80多座城市、超7700萬(wàn)參保人群。
《研究報告》基于雙方豐富的惠民保業(yè)務(wù)經(jīng)驗，對惠民保整體市場(chǎng)的發(fā)展進(jìn)行了全面的分析，通過(guò)案例和數據分析惠民保參保和理賠現狀中呈現的風(fēng)向，并從發(fā)展定位、產(chǎn)品設計、商保目錄、數據共享、產(chǎn)業(yè)融合以及經(jīng)營(yíng)策略6個(gè)維度提出發(fā)展建議。
2020-2021，急速狂奔:政商融合共建、打破行業(yè)定勢，造就現象級產(chǎn)品惠民保的雛形是2015年在深圳推行的《重特?疾病補充醫療保險》，此后的幾年也不過(guò)只是在南京、珠海等個(gè)別城市經(jīng)歷了零星的探索。
這一產(chǎn)品形態(tài)得以在近年實(shí)現快速發(fā)展，與2020年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫療保障制度改?的意見(jiàn)》指出"要加強建設多層次醫療保障體系"不無(wú)關(guān)系。在這一政策背景下，惠民保被寄予厚望——在當前社會(huì )醫療保障需求不斷提高、政府籌資能力有限的情況下，肩負起"銜接基本醫保和商業(yè)健康保險，助?多層次醫療保障體系建設"之大任，以滿(mǎn)足社會(huì )分擔醫療費用、分散大病風(fēng)險的需求。
《研究報告》選取了市場(chǎng)上152款有顯著(zhù)參考意義的惠民保產(chǎn)品進(jìn)行全面分析，歸納出了惠民保發(fā)展至今呈現出的六大特點(diǎn)。
其中，覆蓋城市迅速擴展、參保比例逐年提升是最顯著(zhù)的變化。數據顯示，浙江、江蘇、山東、廣東和四川五省的產(chǎn)品銷(xiāo)量都在千萬(wàn)量級以上。如果從城市維度來(lái)看，經(jīng)濟發(fā)達地區以及直轄市的參與程度更高，參保人數也相對更多，比如上海、杭州、廣州等。在產(chǎn)品數量增多的同時(shí)，參保率也有了明顯提高。據統計，2021年上市的項目參保率為9.1%，比2020年的4.2%提高了一倍多，這也意味著(zhù)惠民保在數量增長(cháng)的同時(shí)也實(shí)現了質(zhì)量的階梯式跨越。
保障人群和保障范圍的擴大，是另一個(gè)不容忽視的趨勢。2021年，惠民保的參保人員總數在1億人左右，60歲以上老人、重大疾病既往癥人群、以及3人及以上的家庭投保占比較高。保障范圍上，惠民保也從過(guò)去僅保障醫保內醫療費用向保障醫保外醫療費用延伸，特藥責任的調整成了諸多惠民保產(chǎn)品的"標準動(dòng)作"。
此外，地方政府心系普惠參與支持、險企突破商保邊界、保障內容打磨升級、多方共同參與且分工日漸專(zhuān)業(yè)化也是報告所提及的幾大特點(diǎn)。
整體來(lái)看，在經(jīng)過(guò)數年的摸索和迭代后，越來(lái)越多的保險公司、第三方服務(wù)公司、藥企以及地?醫保局、銀保監、?融局等政府部?加入到了惠民保產(chǎn)品的設計和監管中，參保?數和保費規模實(shí)現倍數增?。與此同時(shí)，在政策規范和市場(chǎng)競爭等因素的作用下，惠民保產(chǎn)品也經(jīng)歷了大浪淘沙的過(guò)程，新上市的產(chǎn)品越來(lái)越能切中客戶(hù)的痛點(diǎn)，并在合理的產(chǎn)品設計框架下取得風(fēng)險和收益平衡。
總而言之，惠?保的發(fā)展讓保險?業(yè)看到中國居?對醫療保障的需求仍待商保深?挖掘;讓醫藥?業(yè)看到商保有望成為醫保外新的醫藥?付潛力方。
洞察賠付，定位風(fēng)險，惠民?；馃岜澈蟮碾[憂(yōu)某?線(xiàn)城市醫療理賠數據顯示，65歲以上?齡老?每年?均?出的醫療費?(扣除醫保報銷(xiāo))約為30-50歲年齡??的7.8倍。
這一數據不難理解，老年人群的疾病發(fā)病率本就更高，另一個(gè)原因在于，老年人群投?；菝癖５囊庠父?。根據下圖所示的惠?保用戶(hù)數據來(lái)看，其產(chǎn)品年齡結構的老齡化程度目前明顯高于常住人群年齡結構。
某城市各年齡段總費用占比
在老年人群之外，惡性腫瘤人群是另一個(gè)較大的獲益群體。根據某城市惠民保特藥理賠數據，截至2021年12月31日，共賠付2300萬(wàn)元，其中既往罹患重大疾病癥人群理賠占比約86%，即賠付金額高達近2000萬(wàn)元。以杭州西湖益聯(lián)保的一個(gè)賠案為例，雙胞胎兄弟不幸同時(shí)患上罕見(jiàn)病，最終雙胞胎的醫療費用合計超400萬(wàn)元，醫保報銷(xiāo)160多萬(wàn)元，但仍需自付240多萬(wàn)元，但由于兄弟倆都購買(mǎi)了西湖益聯(lián)保，報銷(xiāo)了近190萬(wàn)元。
這些出自《研究報告》的理賠數據，描摹出了惠民保的"普惠"特點(diǎn)——帶病體和?年?能獲得理賠，同時(shí)也呈現出了惠民保的風(fēng)險特質(zhì)——理賠案例通常指向?病重病，且這種理賠又是高頻的。
這種風(fēng)險特性導致惠民保的風(fēng)險管理?段將不同于?般的健康險產(chǎn)品。對于百萬(wàn)醫療險??，其低頻?損的特性使得保險公司的風(fēng)險管理?段聚焦在"選好?"上。但對于惠民保??，參保率、既往癥和健康體的配比、既往癥?群的準確認定、理賠范圍和清單管理等風(fēng)險因素的管理顯得?常重要。在這些諸多風(fēng)險影響因素中，參保率對于風(fēng)險的影響程度是最高的——?旦健康?群參保率不能持續，?參保?群中罹患過(guò)重疾人群占比逐漸提?，整體產(chǎn)品就會(huì )進(jìn)?死亡螺旋，項目將不可持續。
此外，隨著(zhù)惠民保持續運營(yíng)下去，一個(gè)不可忽視的問(wèn)題是，需要預測并觀(guān)察惠民保產(chǎn)品是否影響了?個(gè)城市的醫療?為，因為被改變的醫療?為也將反過(guò)來(lái)影響惠?保的賠付風(fēng)險。顯然，這樣的情況已經(jīng)出現了。
根據公開(kāi)數據顯示，珠海"?愛(ài)?疆"的特藥 2020年賠付金額相較前年增? 186.5%;珠海市患者使?免疫療法的比例比周邊城市?出 5-6倍;平安佛?保特藥賠付金額則較前?年同期增長(cháng) 180.9%。這與醫保準入后藥物的放量類(lèi)似，在經(jīng)過(guò)?年惠?保" 市場(chǎng)教育"后，藥企、醫?、患者相繼參與，直接或者間接促進(jìn)了藥品使用的提升，以及醫療成本的增加。
如何實(shí)現惠民保的可持續發(fā)展?——把握關(guān)鍵，圍繞籌資與支付
當然，我們希望通過(guò)惠?保的普惠，讓更多患者對于"救命"的?值藥品從"用不起"到"用得起"，從"不能用"到"能用"，但同時(shí)我們也需要對?險進(jìn)?充分評估，在產(chǎn)品設計時(shí)需要考慮到由于患者?為改變帶來(lái)的成本上升。?論是從醫保局代表的政府部?還是保險公司來(lái)講，惠?保賠付率太低與賠付率超高都不是各?所期望的，只有健康的良性循環(huán)才是惠?保項目?期穩定發(fā)展的根本。
如何?對死亡螺旋的問(wèn)題?部分城市賠付?企，未來(lái)如何預防或者解決可能發(fā)?的賠穿風(fēng)險?
惠民保背后的隱憂(yōu)指向這樣兩個(gè)終極命題，歸根結底無(wú)非是可持續發(fā)展的問(wèn)題，而這也已成為學(xué)界、保險?業(yè)、醫藥?業(yè)、政府部?等專(zhuān)家最關(guān)注的議題?！堆芯繄蟾妗分赋?，惠民保的可持續發(fā)展，可以拆分成兩個(gè)維度來(lái)考慮，一是籌資的可持續，有序增量擴容;二是支付的可持續，逐漸精細風(fēng)控?；I資可持續即持續保持足夠大的參保量，?付可持續即在基?管理上能實(shí)現有效控費。
籌資端，需要解決盡可能提?參保和續保，維持?參保率?！堆芯繄蟾妗氛J為產(chǎn)品價(jià)格、政府參與、客戶(hù)體驗是影響參保的關(guān)鍵影響因素。最有可能為此帶來(lái)改變的是個(gè)人賬戶(hù)的活化。以江蘇鎮江的惠民保為例，作為政府參與程度較深的代表，鎮江惠民保的保費中超過(guò)一半來(lái)自醫保賬戶(hù)。
在今年的全國兩會(huì )上，全國政協(xié)委員，中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文就曾建議，允許和鼓勵各地使用職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付"惠民保"保費。"目前尚未使用醫保個(gè)人賬戶(hù)支付保費的地區約占40%，如果全國所有地區惠民保享有個(gè)人賬戶(hù)的支持，這將是提高參保率和規避逆向選擇的實(shí)質(zhì)性支持，同時(shí)也增強了地區間惠民保的公平性。"鄭秉文表示。
個(gè)賬支持投保參保情況
而在支付端，需要解決的是基?應該支付什么(劃定支付范圍)，支付多少(控制支付價(jià)格)，怎么支付(管控支付過(guò)程)三個(gè)問(wèn)題，其中劃定支付范圍是最關(guān)鍵的一環(huán)。在過(guò)去兩年上線(xiàn)的惠民保項目中，超過(guò)80%都有院外自費腫瘤特藥責任，這也成了惠民保產(chǎn)品責任的標配。與之呼應的是，2021年國內新獲批上市的40款?lèi)盒阅[瘤用藥和罕見(jiàn)病用藥，有27款被納入了各類(lèi)惠民保產(chǎn)品的特藥目錄中。
和院外特藥管理不同的是，院內自費責任的管理則沒(méi)有那么精細和到位?！堆芯繄蟾妗分赋?，從當前惠民保賠付情況來(lái)看，院內自費責任賠付風(fēng)險在逐漸擴大，一些賠付風(fēng)險較大的產(chǎn)品，其基金并沒(méi)有充分使用在重大疾病的報銷(xiāo)上，而是用到了部分改善生命質(zhì)量的醫療項目上，偏離了惠民保的定位和初衷。
《研究報告》還指出，由于院內自費藥品的使用和區域流行疾病、區域集采政策、DRG/DIP 醫保?付監管政策、醫?處方?為、區域醫療水平和患者支付能力，甚?藥企的區域銷(xiāo)售策略都有著(zhù)錯綜復雜的關(guān)系，所以針對院內自費責任設計賠付清單會(huì )更為復雜。這時(shí)候，通過(guò)"大健康產(chǎn)業(yè)"的整體思維，聯(lián)動(dòng)醫保、醫藥、醫療的三方大數據，或許會(huì )是一個(gè)值得嘗試的辦法。
惠民保的定位與發(fā)展建議:供給側持續改革、戰略破局、多方創(chuàng )新融合、共筑行業(yè)基建可持續發(fā)展之外，另一個(gè)根本性的問(wèn)題的是，在我國的醫療保障體系中，惠民保究竟應該扮演怎樣的角色?其定位是什么?和其他形態(tài)的醫療保障產(chǎn)品相比，其區別是什么?
針對惠民保的定位及發(fā)展，《研究報告》提出了六點(diǎn)分析和建議:
一是，厘清惠民保的定位與作用。
根據中共中央國務(wù)院和國家銀保監會(huì )出臺的文件，惠民保既是對基本醫保的重要補充，也對傳統商業(yè)健康險形成競合關(guān)系?；?保的定位體現在對基本醫保的補充作?，以及引發(fā)健康險產(chǎn)品結構深刻轉型的作??！堆芯繄蟾妗凤@示，"惠民保將是商業(yè)健康險的一個(gè)重要發(fā)展契機，即以惠?保為起點(diǎn)建?商業(yè)保險公司醫療險的精細化、專(zhuān)業(yè)化運營(yíng)能?。"
二是，堅守風(fēng)險底線(xiàn)，產(chǎn)品設計全面綜合考量。
產(chǎn)品設計首先要堅守風(fēng)險底線(xiàn)，包括關(guān)注既往癥人群風(fēng)險、設置合理的免賠額額度、制定合理的醫保外范圍保障責任等;其次要保證產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的合理性和專(zhuān)業(yè)性，比如保障責任設計要與當地醫保政策對齊、特藥責任設計需全面綜合考量、以合理的產(chǎn)品設計推動(dòng)產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)等。
三是，借力惠民保契機，探索商報目錄落地機制。
要明確目錄的定位和價(jià)值、目錄制定過(guò)程應當更科學(xué)、加強處方合理性審核、利用科技手段加強風(fēng)險管控。為什么要利用科技手段加強風(fēng)險管控?這是因為在處方審核后，在購藥環(huán)節同樣存在高價(jià)值特藥的倒藥、套收等藥品欺詐風(fēng)險，此時(shí)可以通過(guò)大數據、人工智能等科技手段，例如市場(chǎng)一些第三方服務(wù)公司會(huì )通過(guò)唯一標識藥監碼確保藥品領(lǐng)取的唯一性和真實(shí)性。
四是，聚焦運營(yíng)痛點(diǎn)，打通醫保、商保數據壁壘。
一要規范數據采集、應用，包括數據的采集、調用、存儲、接口連接;二是規范連接的準入主體和形式，明確醫保數據對接主體，保險公司數據對接主體;三是提升醫保數據的開(kāi)放度，通過(guò)應用保險科技促進(jìn)有序互聯(lián)共享。
五是，深化產(chǎn)業(yè)融合，多方聯(lián)動(dòng)夯實(shí)行業(yè)基建。
未來(lái)惠民?？刭M也許不僅僅靠"精算控費"，通過(guò)產(chǎn)業(yè)融合為基金提供風(fēng)險兜底將是可以探尋的重要方向。從國際經(jīng)驗看，通過(guò)基金支付方與藥物企業(yè)簽訂風(fēng)險分擔協(xié)議來(lái)控制創(chuàng )新藥物準入后對醫?；疬\行的風(fēng)險——用于控制創(chuàng )新藥物醫保/商保準入后的基金運行風(fēng)險是通用的方法，即聯(lián)動(dòng)醫藥產(chǎn)業(yè)參與基金風(fēng)險兜底的機制創(chuàng )新和技術(shù)創(chuàng )新;而保險行業(yè)長(cháng)期以來(lái)在探索開(kāi)展健康管理，進(jìn)行"服務(wù)+控費"雙循環(huán)實(shí)踐也為破解惠民?？沙掷m難題提供了寶貴經(jīng)驗。
六是，圍繞惠民?；?，打造多層次商業(yè)健康保障體系。
《研究報告》指出，對于補充惠民保的商業(yè)醫療保險的設計，有以下3個(gè)開(kāi)發(fā)思路:更高賠付頻次醫療險、健康服務(wù)深度聚合型醫療保險，涵蓋先進(jìn)醫療資源的商業(yè)醫療保險。除了在產(chǎn)品設計和資源整合上進(jìn)行深耕外，在推廣方式上，可以借助惠民保的產(chǎn)品銷(xiāo)售進(jìn)行客戶(hù)觸達和市場(chǎng)教育。
惠民保在觀(guān)望和質(zhì)疑中快速成長(cháng)、迭代，承擔起了對于基本醫保的補充作用，也在傳統商保之外，為高齡人群和既往癥患者群體帶去了新希望。我們有理由相信，在各方的積極支持下，惠民保能朝著(zhù)普惠性、可持續性方向良性發(fā)展，成為多層次醫療保障體系的關(guān)鍵一層。