(一)病因

1.直接病因本病為感染結核桿菌所致。結核桿菌分人型、牛型、鼠型及鳥(niǎo)型4種，人型、牛型可使人致病，人型者多從呼吸道傳染，而牛型則與食入牛奶在胃腸道發(fā)病有關(guān)。

2.間接病因體質(zhì)虛弱、先天不足、產(chǎn)后及慢性勞傷者易患。肌肉附著(zhù)豐富的骨骼較少發(fā)生結核。皮質(zhì)骨結核較少，因皮質(zhì)骨中血循豐富，而骨端及干骺端因血管口徑小，又為終末枝，血流緩慢，結核菌易于存留發(fā)病。

(二)病理

骨與關(guān)節結核多為血源性，好發(fā)部位在長(cháng)骨端，多累及骨骺，并擴展至關(guān)節腔。除長(cháng)骨外，脊椎的發(fā)病率很高。病理變化與身體其他部位的結核病相似。在結核性肉芽組織內有干酪樣壞死。骨組織變化以溶骨為主，少有新骨形成。

病程進(jìn)展緩慢，病變可擴展至軟組織，形成灰白色，實(shí)質(zhì)性或半實(shí)質(zhì)性的干酪樣壞死物質(zhì)，積聚在軟組織內，無(wú)急性炎癥表現，稱(chēng)為寒性膿腫。例如脊柱結核的病變開(kāi)始是在椎體，以后侵襲椎間盤(pán)和鄰近椎體，病變的椎體由于溶骨性破壞造成塌陷，脊柱向舌成角畸形。當結核擴展至骨膜和鄰近軟組織時(shí)，則形成椎旁膿腫。若膿腫穿破后，可沿肌肉、血管和神經(jīng)而擴散至遠處。骨破壞可長(cháng)期存在，愈合很慢。由于抗結核藥物的發(fā)展及有效的手術(shù)治療，已使病程大為縮短。

1.骨與關(guān)節病灶的形成結核原發(fā)病灶一般不存在骨與關(guān)節，臨床所見(jiàn)到的骨與關(guān)節結核幾乎都是繼發(fā)的，約95%繼發(fā)于肺部結核。結核桿菌由原發(fā)病灶到達骨與關(guān)節，絕大多數是通過(guò)血液，少數通過(guò)淋巴管;或有胸膜或淋巴結病灶直接蔓延到椎體邊緣、肋骨或胸骨等處。

通過(guò)原發(fā)病灶進(jìn)入血液的結核桿菌形成大量的細菌栓子，這些菌栓通過(guò)血流到全身各組織中去。其中絕大多數被機體的防御機制所消滅，少數未被消滅的結核桿菌在有利.的條件下開(kāi)始繁殖，形成一些微小的病灶。這些小病灶不產(chǎn)生局部癥狀或全身反應，因此也不易覺(jué)察其存在和位置。在機體抵抗力的作用下，多數小病灶中的結核桿菌被消滅，組織破壞被修復，不留痕跡而治愈。有時(shí)個(gè)別小病灶迅速擴大，形成一個(gè)既有局部癥狀，又有全身反應的病灶。也有少數小病灶中的結核桿菌未被完全消滅，仍存在著(zhù)有活力的結核桿菌;但病灶被纖維組織所包圍，病變呈靜止狀態(tài)。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，有的機體免疫力的降低或其他不利因素的發(fā)生，如過(guò)勞、營(yíng)養不良、其他疾病的侵襲等，致潛伏病變可以重新活躍起來(lái)。潛伏的結核桿菌迅速繁殖，纖維組織包膜被突破，炎癥病灶擴大或侵入新的區域形成病灶，出現臨床癥狀。

骨與關(guān)節病灶能否形成，形成的時(shí)間，病灶的多少和范圍，病灶的好發(fā)部位等都與結核桿菌的數量與毒力、患者的體質(zhì)和免疫力、局部的解剖生理特性有密切的關(guān)系。一般說(shuō)來(lái)，病灶好發(fā)于血運差、勞損多和生長(cháng)活躍的骨松質(zhì)。

2.骨與關(guān)節結核的組織病理分期

(1)滲出期：又有3種不同的組織反應。

巨噬細胞炎性反應：病變區內有大量的巨噬細胞浸潤，細胞間有少量纖維蛋白集，巨噬細胞內外有中等量的結核桿菌。

纖維蛋白滲出炎性反應：組織間隙擴大，為纖維蛋白所占據，只有少數單核細胞浸潤，不易找到結核桿菌。

多形核白細胞炎性反應：有大量的多形核白細胞聚集，而纖維蛋白滲出不顯者，巨噬細胞也很少，在多核細胞內外可找到大量的結核桿菌。

(2)增殖期：吞噬結核桿菌的巨噬細胞變?yōu)樯掀蛹毎?，再?jīng)過(guò)分裂或融合變?yōu)槔筛駶h斯細胞，呈環(huán)狀或馬蹄樣排列，位于巨噬細胞的邊緣。此外還可以看到細胞核排列零亂的異物巨細胞和淋巴細胞，結節周?chē)谐衫w維細胞包圍。

(3)干酪樣變性期：成片的組織(包括骨組織)失去原有的細胞結構，膠原纖維模糊消失，受累區呈一致性無(wú)結構的壞死。壞死周?chē)话l(fā)生組織反應，也無(wú)浸潤細胞進(jìn)入壞死區。

以后的病理變化可向三個(gè)方向發(fā)展：①局部纖維組織增生，侵入干酪樣物質(zhì)中，最后干酪

樣物質(zhì)完全為纖維組織所代替，巨細胞消失，病灶呈纖維化、鈣化或骨化而治愈。②有的干酪樣物質(zhì)和多核巨細胞仍部分地存在，但被纖維組織緊密包圍，病灶呈靜止狀態(tài)。③干酪樣物質(zhì)液化，大量多形核白細胞浸潤，形成膿瘍，結核桿菌在膿液中迅速繁殖增多，使膿液的感染性加強，與膿瘍接觸的骨關(guān)節或其他臟器都可能受其感染或侵蝕。

3.骨與關(guān)節結核的類(lèi)型和發(fā)展過(guò)程

(1)骨結核：因解剖部位不同，又可分為骨松質(zhì)結核、骨干結核和干前端結核3種。

1)骨松質(zhì)結核：骨松質(zhì)(也稱(chēng)海綿骨)位于長(cháng)管狀骨的兩端，其他一些扁平骨和不規則骨也屬于骨松質(zhì)的范圍。根據病灶的位置，骨松質(zhì)結核可分為中心型和邊緣型兩種。

因骨松質(zhì)中心距離周?chē)浗M織較遠，側支循環(huán)較少，血運較差，故病變以浸潤及壞死為主。壞死骨組織與周?chē)罟欠蛛x后，形成游離死骨。死骨呈圓形、卵圓形或不規則形。死骨吸收或流出后，遺留骨空腔。局部膿液增加，壓力增大，并向周?chē)鷶U大;或向阻力最小的關(guān)節方向發(fā)展而造成關(guān)節結核;或向側方發(fā)展，穿破骨膜，而在軟組織中形成膿腫，最后可向體外或空腔臟器內穿破，形成竇道和內瘺。肉眼下病灶的壞死部分呈灰白色或灰黃色，觸之如乳酪或豆腐渣，常有死骨塊埋藏其中，有的較大，有的細小如沙粒，可用手指捻碎。干酪壞死物質(zhì)與骨髓的區別是前者為灰白色、松脆、不透明，無(wú)血運;后者為黃色或紅色、軟膩，半透明，血運豐富。掌握二者的區別，手術(shù)時(shí)才能既徹底清除病灶，而又不過(guò)多地刮除正常的骨髓組織。

邊緣型骨松質(zhì)結核的發(fā)展與中心型略有不同。骨質(zhì)破壞范圍一般不大。由于病灶的一側接近軟組織，局部血運較好，多不形成死骨，即使形成死骨，也容易吸收。邊緣型結核的膿液也可向關(guān)節腔內穿破，也可向體外或體內空腔臟器穿破。

2)骨干(也稱(chēng)堅質(zhì)骨)結核：多自髓腔開(kāi)始，以局限性溶骨性破壞為主，一般不形成死腔。病灶內膿液增加，壓力增大時(shí)，膿液經(jīng)Volkmann管匯集到骨膜下，將骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨。膿液繼續增加，則將骨膜再次掀起，再次形成骨新骨。如此反復多次，骨膜新骨呈蔥皮樣增殖。兒童骨膜生骨能力較強，新生骨也較豐富，成年患者新骨形成較少，老年人則僅見(jiàn)溶骨性破壞，幾乎看不到新生骨。

3)干骺端結核：干骺端介于骨骺骨松質(zhì)和骨干之間，具有骨松質(zhì)和堅質(zhì)骨的成分，因而該處病變也同時(shí)具有兩種病變的特點(diǎn)：局部極可能有死骨形成，又有骨膜新骨增生。病變擴大使膿液可侵入關(guān)節或穿破皮膚向外破潰。

(2)滑膜結核：滑膜分布于關(guān)節、腱鞘和滑囊的內襯。結核桿菌可通過(guò)兩種途徑感染滑膜：一種是經(jīng)關(guān)節腔感染滑膜。結核桿菌通過(guò)血運直接進(jìn)入關(guān)節腔，桿菌先在滑液內繁殖，其毒力和代謝產(chǎn)物刺激滑膜，產(chǎn)生炎癥反應，滲出液增加。桿菌由關(guān)節腔逐漸侵入滑膜內，這樣的滑膜結核是比較均勻一致的;另一種途徑是桿菌先侵入滑膜下層組織，在其中產(chǎn)生局限性病灶，此時(shí)多無(wú)臨床癥狀。但因滑膜很薄，該病灶迅速向關(guān)節內破潰，排泄到關(guān)節內的結核桿菌再感染全部的滑膜組織?；じ腥竞?，出現充血、腫張、炎性細胞浸潤和滲液增加，若用抗酸染色，則可找到結核桿菌。此后滑膜細胞增生，由單層變?yōu)槎鄬?，細胞由扁平變?yōu)榱⒎叫?，滑膜表面粗糙，形成絨毛乳頭增生。乳頭的表層和深層可見(jiàn)結核結節及干酪樣壞死?；簝饶痰睦w維素塊經(jīng)關(guān)節和肌腱的滑動(dòng)作用可塑型成瓜子仁樣小粒，白色、光澤，猶如米粒。在一個(gè)關(guān)節、腱鞘或滑囊內，這種米粒體有時(shí)可多達數百個(gè)?；ぽ^多的關(guān)節，如膝關(guān)節，

滑膜結核的發(fā)生率最高，腱鞘和滑囊結核則比較少見(jiàn)。

(3)全關(guān)節結核：全關(guān)節結核是由單純骨結核或單純滑膜結核演變而來(lái)，因此早期的關(guān)節結核也稱(chēng)為單純性結核階段。關(guān)節面軟骨完整無(wú)損，故關(guān)節功能多無(wú)明顯障礙：如能在這階段進(jìn)行正確的治療，關(guān)節功能往往能得以保存或基本保存。

單純性結核進(jìn)一步發(fā)展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方，并在軟骨面下進(jìn)行潛行性破壞，最后將使整個(gè)軟骨面及其附著(zhù)的骨組織分離，軟骨面破壞和脫落。骨端骨松質(zhì)結核的膿液可穿破軟骨面，進(jìn)入關(guān)節腔，累及滑膜組織。這兩種單純性結核的發(fā)展結果是相似的，即構成關(guān)節的骨端，軟骨面和滑膜都被累及，形成全關(guān)節結核，這階段也稱(chēng)為全關(guān)節結核階段。

關(guān)節面軟骨是由透明軟骨所構成，軟骨面的基底外，整個(gè)軟骨幾無(wú)再生能力。當軌骨面的破壞范圍在1/3以下，結核病得到有效治療，病變不再發(fā)展，又經(jīng)過(guò)功能鍛煉.大部分的關(guān)節功能可恢復至正常的2/3。軟骨面缺損首先被纖維組織所代替，再經(jīng)過(guò)關(guān)節活動(dòng)的塑型作用，可變?yōu)槔w維軟骨?；颊吣挲g越小，這種修復和塑型能力也越大。這種小部分軟骨面破壞階段稱(chēng)為早期全關(guān)節結核階段。

若大部分軟骨面被破壞，則關(guān)節活動(dòng)的物質(zhì)基礎喪失，即使關(guān)節病變停止，關(guān)節功能也將大部喪失。大多發(fā)生纖維性強直，較少骨性強直。在臨床工作中，發(fā)現全關(guān)節結核遠比單純結核多見(jiàn)，說(shuō)明在診斷和治療上都有一定的延誤。在單純滑膜結核中以膝關(guān)節最多，其次是踝關(guān)節和髖關(guān)節。在單純骨結核中以肘關(guān)節最多。

4.合并癥

(1)混合感染：骨與關(guān)節結核病灶所產(chǎn)生的膿液增多后，常沿組織間隙向遠方竄流，最后可向體外或體內空腔臟器穿破，排出米湯樣膿液，內含砂粒樣死骨，形成竇道和內瘺。這時(shí)，一般化膿性細菌可沿竇道和內瘺逆